Larousse Médical 2006Éd. 2006
P

ponction lombaire

Acte consistant à introduire une aiguille creuse dans le cul-de-sac rachidien lombaire (partie inférieure de la colonne vertébrale) puis à prélever et/ou à évacuer du liquide cérébrospinal et/ou à injecter un médicament ou un produit de contraste.

TECHNIQUE

Le médecin doit s'assurer qu'il n'existe pas de contre-indication à la ponction lombaire (P.L.) et, notamment, que le malade n'est pas atteint d'une hypertension intracrânienne, dépistable par un examen du fond d'œil. En l'absence de contre-indication, la ponction lombaire ne présente pas de danger. L'introduction d'une seule aiguille assortie d'un système de changement de seringue permet, au besoin, diverses opérations successives : prélèvement de liquide cérébrospinal (L.C. S.) puis introduction d'un produit de contraste. Dans la plupart des cas, une ponction lombaire n'est pas particulièrement douloureuse. Elle est effectuée le plus souvent sans anesthésie dans le cadre d'une hospitalisation pour un syndrome méningé ou une affection dégénérative du système nerveux central, par exemple.

   Le patient devra rester allongé 24 heures après l'intervention pour éviter l'apparition de maux de tête.

Ponction lombaire à visée diagnostique

Elle est le préalable d'une analyse du liquide cérébrospinal ou d'une myélographie.

— Le prélèvement d'un échantillon de liquide cérébrospinal (liquide dans lequel baignent les organes du système nerveux central) à des fins d'analyse permet le diagnostic de nombreuses affections neurologiques comme une méningite ou une hémorragie méningée.

— L'injection d'un liquide de contraste opaque aux rayons X permet de réaliser une myélographie (examen radiographique des tissus du canal rachidien) en donnant une image de la moelle épinière.

Ponction lombaire à visée évacuatrice

Elle permet d'éliminer un excès de liquide cérébrospinal, notamment en cas d'hydrocéphalie et, plus particulièrement, en cas d'hydrocéphalie dite à pression normale ou d'hypertension intracrânienne bénigne.

Ponction lombaire à visée thérapeutique

Elle consiste à injecter des médicaments antibiotiques dans le cas d'une méningite, des médicaments anticancéreux dans le cas d'une leucémie. La ponction lombaire sert également à l'injection d'un anesthésique local ; ce procédé (anesthésie péridurale) a l'avantage de permettre une anesthésie étendue sans perte de conscience.

pontage

Technique de traitement chirurgical d'une oblitération ou d'un rétrécissement artériel consistant à court-circuiter l'obstacle laissé en place à l'aide d'un conduit biologique (autogreffe veineuse, homogreffe ou hétérogreffe artérielle) ou prothétique implanté en amont ou en aval de la zone pathologique.

   Les premiers pontages ont été réalisés à partir de 1950 pour traiter les oblitérations artérielles des membres inférieurs, les anévrysmes ou les thromboses de l'aorte abdominale (Jean Kunlin et Jacques Oudot en France, Michael De Bakey aux États-Unis). La technique s'est étendue ensuite aux autres sites artériels, en particulier à partir de 1960 aux thromboses des artères coronaires.

Différents types de pontage

Le matériel utilisé pour court-circuiter l'obstacle et rétablir un apport sanguin suffisant est varié : segment de veine saphène interne prélevé au membre inférieur, segment artériel (artère mammaire interne en cas de pontage coronaire), homogreffe conservée, prothèse synthétique dont il existe différentes variétés.

   C'est une intervention délicate qui nécessite des sutures minutieuses sur la partie perméable du vaisseau. De nombreux secteurs artériels sont concernés : artères à destinée cérébrale (en particulier artères carotides), vaisseaux abdominaux (en particulier l'aorte et les artères iliaques), artères des membres inférieurs, où de longs pontages sont possibles. La localisation la plus fréquente est cardiaque avec le pontage aortocoronarien simple, bi- ou tri-tronculaire.

   Lorsque la sténose ou l'obstruction sont bien localisées, la mise en place d'un stent après recanalisation du vaisseau se substitue au pontage, évitant une ouverture chirurgicale.

   Bien que ses indications soient très rares, le pontage est possible sur le système veineux, par exemple après résection de la veine porte ou de la veine cave, lors d'un pontage entre système porte et cave pour traiter une hypertension portale, ou afin de rétablir le courant veineux au niveau des membres inférieurs.

TECHNIQUE

Quel que soit le lieu où s'effectue le pontage, la technique est identique à celle du pontage aortocoronarien.

pontage aortocoronarien

Pose d'un greffon entre l'aorte (ou une artère extracardiaque) et l'artère coronaire afin de rétablir une circulation sanguine normale dans un tronçon artériel rétréci ou occlus.

INDICATIONS

Il est décidé de pratiquer un pontage aortocoronarien lorsque la coronarographie (examen radiographique permettant de visualiser les artères coronaires après injection d'un produit de contraste) montre une sténose (rétrécissement), lorsque le ventricule gauche du cœur a des difficultés à se contracter, lorsque le patient est gêné par un angor (angine de poitrine) ou lorsque les symptômes de l'insuffisance coronarienne ne peuvent être réduits par un traitement médicamenteux. Cette décision est prise afin d'éviter la survenue d'un infarctus du myocarde.

TECHNIQUE

L'opération est effectuée sous anesthésie générale et peut durer jusqu'à 5 heures. Le chirurgien incise verticalement le thorax, au milieu du sternum, puis ouvre le péricarde. Le patient est alors, le plus souvent, relié à une machine cœur-poumon qui assure les fonctions cardiaques et respiratoires pendant l'opération sur le cœur, dite de circulation extracorporelle. Parfois, l'intervention est effectuée à cœur battant, sans ce dispositif. La coronaire est ensuite incisée. Un segment de vaisseau (artère ou veine), prélevé sur le corps du patient, est connecté en amont du rétrécissement, tandis que l'autre extrémité est reliée à l'artère en aval de celui-ci. Si l'artère mammaire interne est utilisée, elle est reliée directement à l'artère coronaire en aval du rétrécissement. Quand les rétrécissements des artères coronaires sont multiples, le chirurgien effectue plusieurs pontages au cours de la même intervention ; on parle alors de double, de triple ou de quadruple pontage. Le pontage achevé, la circulation sanguine naturelle est rétablie : la machine assurant les fonctions cardiaques et respiratoires est arrêtée. Le péricarde et le thorax sont refermés.

CONVALESCENCE

Après 3 ou 4 jours de surveillance dans un service de soins intensifs, le patient reste à l'hôpital une douzaine de jours. Une convalescence peut parfois prolonger cette hospitalisation si l'état du patient le justifie.

PRONOSTIC

Une fois passés le cap opératoire et la première semaine d'hospitalisation, le pronostic est le plus souvent excellent.