Cet article fait partie du DOSSIER consacré à la santé et du DOSSIER consacré à la sécurité.
Ensemble des actions et des prescriptions relatives à la préservation et à la protection de la santé des citoyens, à l'échelon d'un groupe donné de population ou à celui de la nation, et dépendant de la collectivité ; étude de la santé d'une population soit à l'échelon national, soit à un autre échelon (mondial, groupe social, par exemple). → Larousse Médical

Les dépenses de santé

La santé entre médecine et société

La santé se définit avant tout de manière négative, c'est-à-dire par l'absence de maladie. Elle est l'objet de la médecine, laquelle, par un travail de laboratoire, cherche à découvrir l'origine des affections les plus graves, de façon à trouver les moyens de leur guérison. Une étape essentielle de ce travail consiste à opérer un classement des maladies, indispensable à la mise en place de toute prévention : lorsque sont connus les risques les plus graves (parce que les plus répandus), il est possible de prodiguer des soins qui empêchent l'apparition du mal ou limitent son extension dès ses premières manifestations.

L'évolution des maladies résulte en partie des progrès de la science médicale : la découverte de nouveaux médicaments explique l'arrêt de certaines menaces épidémiques, comme dans le cas de la peste. Mais l'accoutumance de l'organisme aux médicaments – voire des modifications de l'agent responsable de la maladie – engendre le retour en force de certaines maladies. Les maladies ont leur histoire : si certaines disparaissent, de nouvelles se font jour (le sida au XX^e s.), d'autres encore, après une éclipse temporaire, tendent à réapparaître – ainsi, la tuberculose, fléau du XIX^e s. et de la première moitié du XX^e s., semble redevenir menaçante dans les pays riches après avoir été endiguée pendant près de cinquante ans.

Les progrès de la recherche fondamentale ne suffisent pas à rendre compte totalement des causes de l'évolution des maladies, et donc, par antithèse, de la notion de santé. Celle-ci dépend aussi de facteurs sociaux et politiques. Ainsi la politique sanitaire et sociale mise en œuvre au niveau d'un pays par l'État (création d'hôpitaux, gratuité des soins, prévention, etc.), ou dans le cadre d'une coopération internationale, joue-t-elle un rôle essentiel dans l'amélioration de la santé. Parallèlement, certaines mutations économiques ont également une incidence sur l'évolution des maladies : ainsi le développement de l'industrie a-t-il entraîné à la fois une urbanisation accélérée et la naissance de nouveaux troubles, notamment ceux liés au travail.

Enfin, le désir de santé – ou la crainte de la maladie – relève du domaine des mentalités collectives. À chaque stade de son développement, une société se caractérise par une vision particulière du corps et de la mort ; en partie explicite, en partie inconsciente, elle conditionne le comportement des individus dans la vie quotidienne, et influe donc sur leur rapport à la maladie. Cette dimension subjective du problème est importante. Les travaux de la médecine psychosomatique ont montré l'origine psychique de nombreux troubles organiques ; l'ethnopsychiatrie étude les désordres psychiques d'un patient en fonction des normes du groupe culturel auquel il appartient le sujet.

La notion de santé appelle donc, outre le point de vue de la médecine scientifique, une investigation historique, sociologique et psychosociologique.

La santé : objet de recherche et objectif à atteindre

L'autonomisation de la sphère médicale

L'intérêt porté par les êtres humains à la maladie et à la santé est universel. Mais l'existence d'un domaine propre à la médecine, avec son personnel spécialisé, n'est pas la règle générale. Dans les sociétés traditionnelles (celles dont les structures sociales sont stables et rendues cohérentes par un ensemble organisé de croyances qui évoluent lentement), c'est le plus souvent un sorcier, en rapport avec le monde des esprits, qui prend en charge la guérison des maladies les plus graves ; pour ce faire, il utilise des techniques qui, relevant plus ou moins de l'hypnotisme, agissent sur l'inconscient de la personne atteinte. De ce point de vue, le chamanisme, caractéristique de populations de Sibérie et de Mongolie, est particulièrement significatif ; mais on trouve des exemples similaires ailleurs, en Afrique subsaharienne notamment. Dans presque tous les cas, les soins courants sont assurés par la médecine naturelle (à base de plantes essentiellement), qui est cependant, elle aussi, orientée par les croyances que le groupe professe sur la nature.

La médecine, en tant que pratique autonome (ce qui ne signifie pas qu'elle soit radicalement séparée de la religion dominante), se développe dans ce qu'il est courant d'appeler les « sociétés ouvertes », c'est-à-dire des sociétés dont les structures sont soumises au changement et dans lesquelles la vie collective est rythmée par des débats et des conflits. Il s'agit, en général, de collectivités où le contact avec l'extérieur, notamment sous la forme du commerce, tend à se généraliser. Ainsi se crée un climat favorable à la recherche par la confrontation d'idées. Le sort de l'individu libre apparaît, au moins partiellement, comme la garantie de l'avenir commun. La médecine devient de plus en plus étrangère aux pratiques magiques. Du même coup, la santé apparaît comme un objet de recherche et un objectif à atteindre.

Les origines de la pratique médicale occidentale

Dans la Grèce antique, une pratique médicale, née dans les sanctuaires d'Asclépios, les asclêpieia, se développe et se détache peu à peu de la religion, donnant naissance à plusieurs écoles qui utilisent des techniques de soin très élaborées (régimes, médicaments, etc.). Le nom d'Hippocrate (460-377 avant J.-C.) reste associé à la naissance de ce qui deviendra la médecine moderne (notamment grâce à une classification des maladies).

Plus lent, le développement de la médecine à Rome connaîtra des progrès significatifs grâce à la création, à la fin du règne d'Auguste (14 après J.-C.), d'une école de médecine. Le corps médical s'organise alors : aux médecins attachés aux familles riches ou à l'armée s'opposent les médecins indépendants, ambulants ou exerçant dans un cabinet. L'apogée de la médecine romaine est atteint avec Galien (Claudius Galienus, 131-201), dont l'œuvre écrite représente une synthèse du savoir du monde antique.

Le Moyen Âge occidental ne voit pas disparaître la recherche médicale. Dès le XIII^e s., Albert le Grand interprète les traités d'Aristote sur les animaux, c'est-à-dire les êtres vivants, dont l'homme. L'anatomie fait de grands progrès, aidés par l'admission de la dissection, un temps condamnée par l'Église. Sans doute la médecine arabe, elle aussi inspirée d'Aristote, a-t-elle contribué à la permanence d'une réflexion sur la santé fondée sur une connaissance de la nature. Le médecin et philosophe iranien Avicenne (980-1037) exerça une influence considérable sur la pensée médiévale.

Le rapport de la population à la maladie

Les conceptions mêmes qui inspiraient la recherche médicale ne pouvaient que contribuer, à terme, à la modification des mentalités. Toutefois, l'évolution fut lente, parce que soumise à des influences contradictoires. Le développement économique de l'Europe – que l'on peut faire remonter au XII^e s. – permit, grâce au progrès technologique, une meilleure connaissance de la nature, tant dans sa variété géographique (rôle des voyages) que dans la complexité de ses structures (progrès des sciences).

Mais la croissance d'ensemble profite inégalement aux différents groupes sociaux. C'est ainsi que l'amélioration de l'hygiène est loin d'être continue et universelle ; il faut noter, en particulier, que l'extension des villes, où l'habitat populaire est souvent précaire, crée bien souvent des îlots d'insalubrité. L'histoire des sociétés européennes est de ce fait rythmée par le retour régulier d'épidémies : la peste, avec ses résurgences du XIV^e au XVIII^e s., demeure la plus tristement connue d'entre elles ; mais le choléra tua encore en 1832 plus de 18 000 personnes à Paris. Le typhus, la variole, les grippes virulentes (comme la « grippe espagnole » qui atteignit la France en 1918) furent également meurtriers.

La fréquence et l'ampleur de ces maladies infectieuses s'expliquent par les conditions d'existence (la promiscuité favorise la contagion) et l'insuffisance des connaissances thérapeutiques. Mais il convient surtout de souligner leurs conséquences sur le rapport de la population à la maladie, et donc sur les mentalités collectives. Face à un mal qui peut survenir à n'importe quel moment, le sentiment d'insécurité se généralise. À ce qui apparaît, aux yeux du plus grand nombre, comme une fatalité, on trouve des explications extranaturelles : l'épidémie serait soit un châtiment des péchés, soit l'aboutissement de complots ourdis par des forces malfaisantes (au Moyen Âge, on accusait les Juifs d'empoisonner les puits et les fontaines d'eau potable, et le même bruit courut à Paris pendant l'épidémie de choléra de 1832).

Les épidémies furent à l'origine de peurs collectives, vécues par toutes les classes de la société, bien qu'expliquées de manière différente. De là une conception de la maladie comme anomalie absolue. Les malades les plus gravement atteints furent considérés comme dangereux, et de ce fait frappés d'exclusion. Le cas des lépreux, cantonnés dans des quartiers réservés, contraints à porter des vêtements spéciaux, témoigne de ce phénomène de rejet. D'autres catégories de malades – les grands invalides en particulier – sont victimes d'un sort identique. Les malades sont, dans une large mesure, traités comme des boucs émissaires : on les châtie parce qu'ils sont tenus pour responsables du malheur public. Ils rejoignent ainsi la catégorie de ceux qui sont exclus pour des raisons sans rapport avec la santé : hérétiques, juifs, sorciers, etc.

Cette attitude irrationnelle à l'égard de la maladie s'atténue avec les progrès de la prophylaxie et de l'éducation, mais elle laisse dans l'imaginaire collectif des traces profondes : la croyance dans l'hérédité fatale, répandue à la fin du XIX^e s. (et dont témoigne l'œuvre de Zola), la peur de la contagion des tuberculeux le montrent clairement. L'apparition du sida, et la persistance d'idées fausses sur ses modes de contamination, montrent que ces hantises ne sont pas totalement surmontées aujourd'hui.

La naissance d'un droit à la santé

C'est à la Renaissance que, parmi les élites, l'attitude à l'égard de la santé est modifiée en profondeur. Le monde occidental accède alors à ce qu'il est convenu d'appeler la modernité. Celle-ci est l'aboutissement des réflexions à caractère scientifique amorcées dès l'Antiquité gréco-latine et dont l'épanouissement fut possible en raison des nouvelles conditions sociales et culturelles.

L'individualisme apparaît peu à peu comme la condition nécessaire au bon fonctionnement de la société. Et son essor se fait d'abord aux dépens de l'hégémonie de l'Église catholique : le libre examen de tout ce qui a existé et existe devient une règle de comportement intellectuel. C'est l'idée même de vérité révélée qui est implicitement mise en cause, et elle le sera absolument au XVIII^e s. par les philosophes des Lumières. Pour progressive qu'elle soit, cette « révolution culturelle » crée un grand vide : il faut trouver un nouveau système d'explication du monde tel qu'il est et de l'histoire telle qu'elle se fait. Peu à peu se met en place l'idée de progrès continu de l'humanité. La croyance en une félicité réservée à l'au-delà de la vie cède devant l'affirmation d'un bonheur possible ici et maintenant. Et la science, en développement continu, sert de garantie à cette nouvelle vision des choses. Du même coup, l'horizon de la recherche s'élargit en se concentrant sur l'être humain : toutes les activités des hommes et des femmes méritent d'être étudiées, celles qui relèvent de l'art ou de la philosophie comme celles qui assurent le bien-être quotidien.

C'est dans ce contexte que se réalise le bouleversement des rapports à la maladie et à la santé : la douleur et le mal ne sont plus perçus comme une fatalité dont on peut seulement atténuer les conséquences les plus néfastes ; l'épanouissement physique devient un objectif normal, et le corps est réhabilité. La recherche médicale conquiert une place éminente dans l'ensemble des sciences. La médecine devient une profession (c'est ce qu'exprime Molière dans le Malade imaginaire lorsqu'il ridiculise les médecins en retard sur une connaissance authentique du corps et de ses troubles). Les progrès réalisés ne profitent cependant qu'à une minorité de la société, celle dont la fortune permet un accès à la culture. Pourtant, l'élan donné par le nouvel esprit est destiné à gagner tôt ou tard l'ensemble de l'espace public : les mouvements démocratiques des XVIII^e et XIX^e s., en mettant l'accent sur les droits de l'homme, y contribueront ; ils feront de la lutte contre la maladie et de la garantie de la santé une exigence universelle.

La nécessité d'une santé publique

L'organisation des soins est demeurée longtemps du ressort de l'initiative privée. Le rôle de l'Église fut, dans ce domaine, déterminant : c'est autour des établissements religieux, souvent sur l'initiative d'ordres spécialisés, que naquirent les premières formes d'hôpitaux. Plus tard, la bienfaisance de personnes aisées contribua à l'accès des plus démunis aux soins. Il en allait en général de même lors des épidémies, la tâche des autorités se bornant le plus souvent à l'élimination des cadavres des victimes pour réduire les risques de contagion. La lutte contre la maladie relevait d'un esprit de charité, et elle était donc liée aux croyances religieuses, au même titre que l'assistance fournie aux pauvres.

C'est au XIX^e s. que l'État fut amené, dans la plupart des pays industriels, à prendre en charge les problèmes de santé de la collectivité. Cette naissance de la santé publique a des causes multiples, parmi lesquelles l'évolution des mentalités, hâtée par les transformations politiques résultant des révolutions démocratiques (la Révolution française en particulier). Lorsque sont proclamées intangibles la liberté et l'égalité (Déclaration des droits de l'homme et du citoyen du 26 août 1789) et que « la recherche du bonheur » (Déclaration d'indépendance des États-Unis du 4 juillet 1776) est considérée comme un « droit inaliénable », il est normal que les plus pauvres cherchent à traduire ces principes généraux en termes concrets, quotidiens. La modernité politique, qui va aboutir au triomphe du suffrage universel, entraîne une demande sociale d'accession à un plus grand bien-être.

Le rôle de l'État face à l'industrialisation

Cette exigence est rendue plus actuelle par le développement de l'industrie. D'autant que si les ouvriers du XIX^e s. sont à cette époque cantonnés dans des quartiers situés en général à la périphérie des villes, ils n'en sont pas moins présents ; et le spectacle de la pauvreté qui est souvent leur lot s'offre à tous les regards. Des enquêtes sociologiques (telle, en France, celle de Louis René Villermé sur les ouvriers du textile [1840]) alertent par ailleurs l'opinion publique. Un sentiment de solidarité se répand, combiné avec une certaine peur : les classes laborieuses sont aussi, par leur misère même, des « classes dangereuses » (selon l'expression de l'historien Louis Chevalier) dont il faut prévenir les violences.

Il existe encore une autre cause à l'irruption des problèmes de la santé dans le domaine public : les exigences de la production imposent aux entrepreneurs d'assurer un certain niveau de vie à la main-d'œuvre. De même que l'on se préoccupera de fournir une instruction élémentaire aux travailleurs (en France, avec les lois de Jules Ferry sur l'école primaire), de même on se souciera du minimum de santé nécessaire à la reproduction de l'existence des salariés – ce que réclament les syndicats.

La conjonction des facteurs politiques, de l'éveil de l'opinion et des impératifs économiques amène les pouvoirs publics à mettre en œuvre une politique de la santé, qui s'intègre dans le développement de la protection sociale. L'État est seul à disposer des moyens nécessaires pour connaître l'ensemble des problèmes et pour appliquer les solutions adaptées. Dans la plupart des pays, cette orientation nouvelle se traduit par l'instauration de ministères spécialisés. Mais c'est au XX^e s., après la crise économique des années 1930 – et plus encore au lendemain de la Seconde Guerre mondiale –, que la santé va s'inscrire au premier rang des préoccupations gouvernementales. La mise en place de formes diverses d'assistance sociale – qui permettront l'accès aux soins médicaux à toutes les catégories de la population – renforcera la notion d'État-providence.

Les modalités de l'intervention de l'État varient selon les pays. On peut néanmoins distinguer quatre grands axes : la prévention des maladies, elle-même dépendant de l'organisation de la recherche ; la mise en place d'un réseau de centres de soins (hôpitaux, dispensaires) ; l'accession de la population aux soins courants (qui renvoie au fonctionnement de la Sécurité sociale).

L'O.M.S. et la coopération internationale

Emblème de l'O.M.S.

De nos jours, la solution de tous les problèmes peut rarement être trouvée dans le seul cadre national. Il est donc normal qu'après la création de l'Organisation des Nations unies et d'une série d'organisations dépendantes (s'occupant de la culture – Unesco – ou de l'agriculture – F.A.O.) une Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) ait vu le jour. Créée le 7 avril 1948, cette institution, qui a son siège à Genève, est chargée de lutter contre les maladies, surtout endémiques ou épidémiques. L'O.M.S. possède une structure décentralisée en six régions, de façon à pouvoir répondre aux problèmes spécifiques de chaque région du monde. L'unité des actions entreprises est assurée par l'adoption d'un règlement sanitaire international que s'engagent à respecter les États adhérents.

En 1978, l'O.M.S. adopte une déclaration (déclaration d'Alma-Ata) qui envisage les problèmes des pays pauvres où la nécessité est d'assurer les « soins de santé primaires ». Apparaît ainsi un des aspects essentiels de la réalité mondiale : la majorité des nations se trouvent dans une situation de sous-développement sanitaire que traduit notamment le nombre de médecins par rapport à la population. En raison de la croissance démographique de ces pays, cette situation n'évolue que très lentement. Elle rend des régions comme l'Afrique ou le sous-continent indien particulièrement vulnérables aux épidémies, qui, en raison de la multiplication des échanges mondiaux, peuvent s'étendre à toute la planète.

La « gestion » de la santé en France

La France possède une tradition médicale ancienne qui la met à l'abri des problèmes les plus graves que connaissent les pays en voie de développement. En dépit du caractère privé de l'exercice de la médecine (la grande majorité des médecins en activité sont des « médecins libéraux » consacrant l'essentiel de leur activité à leur clientèle personnelle), les interventions de l'État sont nombreuses. Le ministère de la Santé compte plusieurs directions permanentes, dont la Direction générale de la santé (D.G.S.) et le Laboratoire national de la santé. Ces organismes administratifs sont, en général, dirigés par des personnalités médicales. Ils exercent un rôle de conseil auprès du ministère pour l'élaboration des grandes orientations de la politique de santé ; ils contribuent à la décision d'autorisation des traitements et médicaments (et, de ce fait, ils ont une incidence sur le développement de l'industrie pharmaceutique). Leur action se porte aussi dans le domaine de la recherche, où l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (I.N.S.E.R.M.) joue un rôle de coordination et d'impulsion exceptionnel. Quant à l'Institut Pasteur, il dépend des crédits de l'État pour son fonctionnement.

L'État est ainsi amené à exercer une tutelle sur tout ce qui concerne, outre les médicaments, l'organisation des soins par le biais des hôpitaux et des cliniques privées (qui, si elles échappent au contrôle public, sont tenues au respect des règlements nationaux). Au vu des statistiques, il est possible de mettre en lumière une partie des problèmes de la santé publique en France. L'État participe au financement de la consommation médicale totale (les « soins et biens médicaux » plus les « services de médecine préventive ») dans des proportions limitées ; au milieu des années 2000, le total des dépenses en soins et biens médicaux s'élève à environ 167 milliards d'euros : l'État et les collectivités locales les couvrent à hauteur de 1,4 %, la Sécurité sociale de 77 %, les mutuelles de 13,1 % et les ménages de 8,6 %. En revanche, les pouvoirs publics contribuent largement à la dépense courante de santé, soit l'ensemble des sommes effectivement dépensées au cours d'une année : soins et prévention, indemnités journalières, prévention collective, subventions, recherche, enseignement et administration sanitaire.

À l'instar des autres pays industrialistes, la France doit faire face à des difficultés économiques et financières de deux ordres. L'amélioration du niveau de vie a entraîné une augmentation régulière de la demande de soins et de biens médicaux : la part des dépenses de santé dans le P.I.B. est ainsi passée de 20 % à près de 30 % entre le début des années 1970 et la fin des années 1980. Or, tandis que les prestations distribuées par la Sécurité sociale augmentent, les cotisations qu'elle reçoit diminuent en raison de la croissance du chômage. Aussi le système est-il menacé par le déficit, et les pouvoirs publics sont-ils obligés d'intervenir régulièrement pour colmater la brèche et sauver le régime de l'assurance maladie (en essayant de limiter la consommation de médicaments, de responsabiliser les assurés, en créant de nouvelles cotisations, etc.). Il apparaît toutefois difficile d'empêcher le développement régulier de ce qui est devenu un marché de la santé, à la demande duquel répondent les grands laboratoires pharmaceutiques, maîtres d'œuvre d'une industrie. À ce stade, les rapports entre secteur privé et secteur public posent des problèmes de plus en plus délicats.

Perspectives mondiales

L'accès aux médicaments

Par force, la santé a fait irruption dans le domaine politique. Il n'est aucun pays au monde qui puisse éviter d'envisager la lutte contre la maladie comme une priorité. Rien de plus normal, dans ces conditions, que la nature des problèmes posés par la santé publique évolue en fonction des changements de la conjoncture mondiale. Outre les difficultés mentionnées précédemment, la communauté internationale doit faire face à l'apparition de nouvelles maladies. Outre l'épidémie de sida, se développent des « maladies de civilisation » dont la présence est liée, dans les pays développés, à l'augmentation de la durée de la vie et à la détérioration des conditions psychologiques de la vie collective. L'amélioration de l'espérance de vie se traduit par une augmentation de la population dite « du troisième âge », c'est-à-dire d'une catégorie de personnes particulièrement fragiles devant la maladie, et donc « consommatrices » de soins. Mais cet aspect de la vie moderne pèse sans doute moins que le mal-être dont se sentent victimes nombre d'hommes et de femmes des sociétés riches. La pénibilité de la vie quotidienne (conditions de transport et de logement, organisation du travail, etc.), l'incertitude de l'avenir (menace généralisée de chômage), les tensions internationales créent un climat de doute et de dépression, favorable au développement du stress, cette maladie des temps modernes que l'on combat par un usage intensif de médicaments.

À terme, l'angoisse qui se révèle ainsi peut se répercuter dans le domaine social et politique. Elle est en tout cas suffisamment sérieuse pour affecter le moral de la population. Cette « maladie de riches » qu'est l'angoisse peut sembler futile au regard des problèmes posés par la misère dans la majeure partie de la planète. Elle en est pourtant inséparable : la santé est devenue un problème mondial que l'action humanitaire, pour méritoires que soient ses efforts, ne peut résoudre. Seul un développement harmonisé des différentes régions du monde peut faire espérer une maîtrise globale de la maladie et, du même coup, faire disparaître définitivement les peurs ancestrales que suscitaient les fléchissements de la santé.