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vaccination

Injection intradermique
Injection intradermique

Administration d'un vaccin ayant pour effet de conférer une immunité active, spécifique d'une maladie, rendant l'organisme réfractaire à cette maladie.

L’histoire de la vaccination

Observations empiriques

Au cours des grandes épidémies qui dans le passé déciment l'Europe, on constate que les personnes contaminées qui ont survécu peuvent s'occuper des autres personnes atteintes sans retomber malades : elles sont devenues, définitivement, résistantes à la maladie en question – et à celle-là seulement.

Ces observations empiriques conduisent, bien avant que l'on ne découvre les mécanismes de l'immunité, à induire une maladie pour s'en protéger. La pratique de la variolisation, arrivée en Europe au début du xviiie siècle, a vu le jour en Chine au début du xie siècle. Très en vogue sous le règne de Louis XV dans les classes privilégiées, elle consiste à inoculer une variole bénigne (par scarification avec des croûtes varioleuses) pour éviter une forme plus grave… mais elle fait beaucoup de dégâts.

Edward Jenner et la vaccine

La première méthode efficace de lutte contre la variole est la vaccination mise au point en 1796 par le médecin anglais Edward Jenner, sur la base de l’observation suivante : la maladie ne touchait pas les préposés à la traite des vaches qui avait préalablement contracté la vaccine, ou cow-pox (la variole de la vache), maladie bénigne transmise par les pustules des pis des femelles atteintes.

Le succès de la vaccination – effectuée de bras à bras avant que Louis Pasteur ait recours à l'inoculation de cultures de bactéries atténuées – est tel que le mot a été conservé pour désigner plus largement la pratique qui consiste à prévenir une maladie en injectant une petite dose de la bactérie ou du virus qui lui est associé.

Le principe de la vaccination

La découverte des mécanismes de l'immunité a permis d'élucider le principe de la vaccination. En effet, outre la phagocytose (immunité naturelle ou innée) réalisée par des globules blancs spécialisés (les polynucléaires et les macrophages), l'organisme peut lutter contre une maladie infectieuse grâce à deux voies : l'une dite cellulaire (intervention des lymphocytes T), l'autre dite humorale (fabrication d'anticorps par les lymphocytes B).

Le système immunitaire est sollicité pour éliminer tout ce qu'il ne reconnaît pas comme faisant partie de l'organisme (le soi) : c’est-à-dire tous les éléments étrangers (le non-soi), notamment les virus et les bactéries. Ces intrus font partie des antigènes capables de déclencher une réponse immunitaire incluant la fabrication d'anticorps. Le système est caractérisé par sa mémoire hautement spécifique et durable : lorsqu'il se retrouve en présence d'un antigène déjà vaincu, la réponse immunitaire est immédiate et efficace. Cette mémoire, assurée par des cellules mémoire (lymphocytes T et B) qui restent dans l’organisme après la fin de l’infection, est d’une durée variable selon les agents infectieux ; elle se prolonge parfois toute la vie (cas de la varicelle par exemple).

La vaccination, qui repose sur ces propriétés, consiste à mettre l'organisme en contact avec une fraction bactérienne ou virale de la maladie combattue, afin que le système immunitaire l'élimine et en garde le souvenir. Un contact ultérieur avec la même maladie entraîne une réaction rapide et intense contre les antigènes reconnus. On parle d'immunité active, par opposition à la sérothérapie, dite passive, qui consiste à fournir les anticorps et non à stimuler le système immunitaire de l'organisme.

Étant donné que l'immunisation active n'apparaît que plusieurs jours ou plusieurs semaines après l'administration du vaccin, la vaccination représente le plus souvent un moyen de prévention contre une infection donnée. Mais elle peut être aussi utilisée pour renforcer les défenses de l'organisme contre une infection déjà installée (vaccinothérapie). La sérovaccination associe la vaccination (protection à long terme) et la sérothérapie (action immédiate) ; ainsi prévient-on le tétanos chez les personnes non vaccinées susceptibles d'avoir contracté la maladie à l'occasion d'une blessure, même minime (piqûre de rosier, par exemple).

La nature du vaccin

Plusieurs types de préparations sont utilisées :
• des germes tués ou inactivés : contre la bactérie de la coqueluche, le virus de la grippe ;
• des germes vivants atténués : BCG contre la tuberculose ;
• des anatoxines sécrétées par le germe et inactivées : contre les toxines de la diphtérie, du tétanos ;
• des fragments ou antigènes, qui n’ont aucun pouvoir infectieux, extraits de l’ADN ou des membranes de méningocoque ou de pneumocoque, de Hæmophilus influenza B (ou HiB), des germes de la typhoïde ou de l'hépatite B.

Cette dernière technique de fabrication, qui n’utilise qu’un fragment sans danger du microbe, sera de plus en plus utilisée pour les vaccins du futur.

Certains vaccins sont injectés seuls (BCG, typhoïde, fièvre jaune, grippe, pneumocoque, méningocoque, hépatite A, hépatite B) mais la plupart des vaccins de l’enfant sont utilisés sous forme combinée de vaccin :
• bivalent : diphtérie-tétanos (DT), hépatites A et B ;
• trivalent : diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTP), rougeole-oreillons-rubéole (ROR) ;
• tétravalent : DTP + coqueluche (DTCP) ;
• pentavalent : DTCP + hæmophilus HiB ou hépatite B ;
• hexavalent : / DTCP + hépatite B + hæmophilus HiB.

Pour en savoir plus, voir l'article vaccin.

L'efficacité individuelle des vaccins

Elle dépend de plusieurs facteurs : la nature de l'antigène et la dose administrée, l'utilisation ou non d'un adjuvant, le mode d'administration et l'âge du sujet, mais aussi la constitution génétique de ce dernier, son état nutritionnel et son immunocompétence.

À sa naissance et pendant sa première année de vie, l'enfant possède des anticorps de type IgG (immunoglobulines gamma) qui correspondent sensiblement à ceux de la mère, lesquels, au cours des derniers mois de la vie intra-utérine, ont traversé la barrière placentaire. Si le bébé est allaité, des anticorps lui sont encore transmis par le lait maternel ; ils jouent un rôle protecteur important contre certaines infections.

Des vaccins, comme le combiné rougeole-oreillons-rubéole (ROR), peuvent être inefficaces lorsqu'ils sont pratiqués avant l'âge de 1 an. Néanmoins, l'enfant est capable de s'immuniser très tôt, et la plupart des vaccins sont généralement administrés au cours de la première année.

L’efficacité des vaccins va de 60 % pour la typhoïde à 98 % pour le tétanos ou la diphtérie. Celle du vaccin contre la grippe varie de 60 à 95 % selon les années et les variations génétiques des virus grippaux.

L’OMS a fixé un objectif de 90 % d’enfants vaccinés (on parle de « couverture vaccinale ») contre les maladies courantes avec un minimum de 80 % quelle que soit la région. Cet objectif est presque atteint grâce au Programme élargi de vaccination financé par les agences de l’ONU comme l’UNICEF et la participation de fondations privées.

L’efficacité collective des vaccins

La vaccination généralisée permet, lorsque le seul ou le principal réservoir de virus est l’homme, de casser les chaînes de contamination et de réduire le risque y compris pour les personnes non vaccinées. C’est ainsi que l’on est parvenu à éradiquer la variole en 1977 et que l’on espère éradiquer la poliomyélite dans les prochaines années. L’éradication de la rougeole est envisageable si la couverture vaccinale atteint 95 % dans le monde.

Tout refus individuel, de fondement philosophique ou religieux par exemple, retarde cette éradication dont le bénéfice est collectif.

→ santé publique.

Les étapes de la vaccination

Inoculation du vaccin

Selon le vaccin, l'inoculation peut être faite par voie sous-cutanée, intramusculaire, intradermique (→ injection) ou par voie orale (rotavirus). Depuis 2012, le vaccin en spray nasal contre la grippe est autorisé chez l'enfant en France. Ce vaccin s'avère plus efficace que le vaccin classique chez l'enfant, mais pas chez l'adulte. On a recours aujourd'hui à deux types de vaccination :
• les vaccinations combinées, qui consistent à mélanger, au moment de la fabrication, les vaccins dans la même seringue et à les inoculer en un seul point de l'organisme ;
• les vaccinations simultanées, qui consistent à administrer les vaccins en différents points de l'organisme ou par des voies différentes.

Primovaccination

Lorsqu'un organisme est vacciné pour la première fois (primovaccination), il ne réagit pas aussitôt : il connaît une période de latence qui varie entre 24 heures et 15 jours, selon la composition du vaccin et le système immunitaire du sujet. Ensuite commence la production d'anticorps (elle dure de 4 à 28 jours) ; c'est la période de croissance. Enfin, les anticorps sont progressivement éliminés de l'organisme (période de décroissance).

Rappels

Le rappel vaccinal correspond à la réintroduction de l'antigène après un certain délai, c'est-à-dire quand tous les anticorps fabriqués après la première injection ont été éliminés. Effectué trop tôt, le rappel peut être inopérant, car l'antigène réintroduit est détruit par les anticorps non encore éliminés et non par ceux nouvellement produits. La réponse secondaire de l'organisme est caractérisée par une courte période de latence et une intense période de croissance : les anticorps prolifèrent rapidement. Les cellules T et B mémoire sont stimulés immédiatement ; les cellules B se différencient en cellules sécrétrices d'anticorps spécifiques de l'antigène introduit.

Ainsi, pour la fièvre jaune, la vaccination est-elle recommandée tous les 10 ans. Si des modifications antigéniques apparaissent au cours du temps dans la structure des virus, la vaccination doit être renouvelée chaque année avec un nouveau vaccin (vaccination annuelle contre le virus de la grippe, qui se modifie fréquemment).

Les vaccinations courantes

Les vaccinations concernent des maladies graves ou fréquentes et évitables.

Chez l'enfant

Certaines vaccinations sont obligatoires, d'autres sont facultatives mais fortement conseillées. Chaque pays propose un calendrier vaccinal, en fonction des conditions épidémiologiques qui lui sont propres, contre la tuberculose (B.C.G.), contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (D.T.P.), mais aussi contre la coqueluche – maladie infectieuse particulièrement grave chez le jeune nourrisson –, contre la rougeole, les oreillons et contre la rubéole (vaccin R.O.R.), le pneumocoque responsable de méningite et de pneumonie, les hépatites à virus B, le papillomavirus du cancer du col utérin conseillé chez la jeune fille, la fièvre jaune pour les personnes résidant en Guyane.

Une autre vaccination, plus récente, permet de protéger les nourrissons contre les infections à Hæmophilus influenzæ de type b : méningite purulente, épiglottite, etc. Ce vaccin peut être associé au vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite (D.T.C.P) : on parle alors de vaccin pentavalent.

Chez l'adulte

On distingue des vaccinations de plusieurs types : celles concernant des affections présentes dans toutes les parties du monde (tétanos, rubéole pour les femmes non immunisées, grippe pour les personnes âgées ou fragiles) ; celles qui sont obligatoires pour les personnes se rendant dans certains pays tropicaux ; celles, enfin, rendues nécessaires par une affection particulière ou en raison des risques inhérents à certaines professions (hépatite B ou diphtérie pour les personnels de santé, rage pour les travailleurs agricoles, les vétérinaires ou les gardes forestiers, hépatite A pour les employés des secteurs alimentaires, etc.).

Enfin, en vue d'un voyage dans un pays où sévissent encore des maladies à potentiel épidémique (choléra, fièvre jaune, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, méningocoque par exemple), les vaccinations correspondantes doivent être pratiquées. Le vaccin contre la fièvre jaune est, selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.), obligatoire pour tout voyage en zone contaminée. Les pélerins qui se rendent à La Mecque doivent être vaccinés contre une souche particulière de méningocoque en raison d’un risque spécifique.

Pour en savoir plus, voir l'article conseils pour les voyageurs [médecine].

Le calendrier des vaccinations

Le calendrier des vaccinations établi dans chaque pays inclut les vaccins strictement obligatoires, pour la scolarisation par exemple, et les vaccins recommandés.

Calendrier des vaccinations

CALENDRIER DES VACCINATIONS

Vaccins

Belgique

Canada

France

Suisse

Bacille de Calmette et Guérin (B.C.G.)

En cas de contagiosité familiale et chez les professionnels de la santé

 

Uniquement dans les milieux à risque. Le test tuberculinique n’est plus obligatoire (2005)

À la naissance : pour les enfants des familles provenant de zones où la tuberculose est active

Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite (D.T.C.P.)

2 mois : 1re injection
3 mois : 2e injection
4 mois : 3e injection
13-18 mois : 4e injection
Seul le vaccin contre la poliomyélite est obligatoire

2 mois : 1re injection
4 mois : 2e injection
6 mois : 3e injection
18 mois : rappel
4-6 ans : rappel
10 ans : rappel

2 mois : 1re dose
4 mois : 2e dose
11 mois : 3e dose
6 ans : 1er rappel
11-13 ans : 2e rappel

2 mois : 1re vaccination
4 mois : 2e vaccination
6 mois : 3e vaccination

Diphtérie, tétanos, poliomyélite (D.T.P.)

6 ans : rappel
16 ans : rappel pour le tétanos et la diphtérie

14-16 ans : rappel

5-6 ans : 2e rappel
16–18 ans : 3e rappel
25 ans : 4e rappel
(puis tous les 20 ans)

15-24 mois, 4-7 ans et à la fin de la scolarité : rappels (puis tous les 10 ans)

Grippe

 

Personnes à risque

À partir de 65 ans : tous les ans

Personnes à risque et à partir de 65 ans

Hépatite B

Vaccin conseillé aux adolescents
2 mois : 1re injection
3 mois : 2e injection
4 mois : 3e injection

Vers 10 ans
3 injections sur 6 mois

À partir de 2 mois
enfants  : 3 doses selon le schéma M0, M+1 mois, M+6 mois
adolescents : 2 doses à 6 mois d’intervalle

À la naissance : pour les enfants des zones où l’hépatite B est active.
Personnes à risque

Infections à Hæmophilus influenzæ de type b (H.I.b.)
[Ce vaccin et le D.T.C.P. peuvent être associés.]

Avant 1 an

2 mois : 1re injection
4 mois : 2e injection
11 mois : 3e injection
18 mois : rappel

2 mois : 1re injection
3 mois : 2e injection
4 mois : 3e injection
15-18 mois : rappel

2 mois : 1re injection
4 mois : 2e injection
6 mois : 3e injection
15-24 mois : rappel

Rougeole, oreillons, rubéole (R.O.R.)

18 mois : 1re injection (vaccin MMR vax)
5-6 ans : injection de rattrapage en l’absence de vaccination antérieure
11-12 ans : 2e injection

12 mois : une injection
18 mois : rappel

12 mois : 1re injection
16-18 mois : 2e injection
rattrapage après 6 ans : 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle

12 mois : 1re injection
15-24 mois : 2e injection
Le vaccin est conseillé aux adolescents non vaccinés

Pneumocoque (Pn7)

2 mois : 1re injection
4 mois : 2e injection
12 mois : 3e injection

2 mois : 1re injection
4 mois : 2e injection
6 mois : 3e injection
12-15 mois : 4e injection

Enfants prématurés ou à risque 1 dose à 2, 3, 4 et 11 mois
Autres : 2 doses de Pn conjugué et 1 dose de Pn23 de 2 à 6 ans, 1 dose de Pn23 si risque après 5 ans

2 mois : 1re injection
4 mois : 2e injection
12 mois : 3e injection

Papillomavirus (HPV)
chez les jeunes filles

10-13 ans

9-13 ans

11–13 ans (3 doses selon le schéma M0, M+1 ou 2 mois, M+6 mois

11-15ans

Varicelle

 

12 mois

 

 

Méningite C

 

3-12 mois : 2 doses
13-23 mois : 2 doses
2-5 ans : 1 dose
Au delà de 6 ans : 1 dose

 2 doses à un mois d’intervalle si exposition au risque
une dose entre 6 et 24 ans

 

Contre-indications et effets indésirables

• Les contre-indications absolues à l'administration d'un vaccin sont les affections malignes (cancer, maladie du sang), les affections viscérales chroniques et certains déficits immunitaires. Les vaccins bactériens inactivés (coqueluche) sont contre-indiqués en cas de forte réaction après une précédente injection.

• Les contre-indications temporaires à l'administration d'un vaccin sont une fièvre et les suites immédiates d'interventions chirurgicales. Les maladies rénales, les insuffisances cardiaques ou respiratoires, les maladies dermatologiques, y compris l'eczéma, ne constituent pas des contre-indications, à condition que les vaccinations soient pratiquées en dehors d'une poussée de la maladie. En présence d'un terrain fortement allergique (à l’œuf notamment), la vaccination est possible selon un protocole bien défini comportant notamment une épreuve de tolérance au vaccin.

Pendant la grossesse sont contre-indiqués les vaccins anticoquelucheux, antirougeoleux, antirubéolique, antirabique (contre la rage, sauf contamination certaine) et, sauf urgence, les vaccins antidiphtérique et antiamarile (contre la fièvre jaune). En revanche, il est possible de vacciner une femme enceinte contre la grippe et, à partir du 4e mois de grossesse contre la poliomyélite (par voie injectable) et le tétanos.

• Les effets indésirables. L'administration de certains vaccins peut entraîner, dans 10 % des cas, des réactions locales (douleurs, rougeurs, gonflements), et dans moins de 1 % des cas, une fièvre et parfois des réactions allergiques (fièvre, urticaire).

Un débat existe sur la responsabilité des vaccins dans certaines maladies auto-immunes comme la sclérose en plaques ou l’hépatite auto-immune, mais aucune preuve n’a été rapportée à ce jour.