insuffisance respiratoire
Incapacité, aiguë ou chronique, des poumons à assurer leur fonction, qui se traduit par une diminution de la concentration d'oxygène dans le sang et parfois par une augmentation de la concentration sanguine de gaz carbonique.
Il existe deux formes principales d'insuffisance respiratoire : l'insuffisance respiratoire aiguë et l'insuffisance respiratoire chronique.
1. Insuffisance respiratoire aiguë
L’insuffisance respiratoire aiguë est une défaillance subite ou rapide et sévère de la fonction respiratoire, altérant les échanges gazeux entre l’air et le sang et pouvant entraîner la mort.
1.1. Les causes de l'insuffisance respiratoire aiguë
L’insuffisance respiratoire aiguë peut être due à de nombreux mécanismes.
• L’insuffisance respiratoire aiguë par baisse des débits respiratoires peut être due à une obstruction des voies aériennes : laryngite et bronchiolite chez l’enfant, œdème allergique dit de Quincke, crise d’asthme, inflammation bronchique par inhalation de gaz toxique ou de vomissements, corps étranger dans les voies respiratoires (→ fausse-route alimentaire), présence d’eau par noyade ou œdème aigu du poumon. La baisse brutale des volumes respiratoires s’observe dans les traumatismes thoraciques avec fractures de côtes, les épanchements d’air (pneumothorax) ou de sang (hémothorax) dans la plèvre, les pneumonies infectieuses.
• L’insuffisance respiratoire aiguë d’origine vasculaire est due à une insuffisance cardiaque ou à une embolie pulmonaire, à un effondrement de la pression artérielle (état de choc ou collapsus) notamment par hémorragie ou par déshydratation.
• Les défaillances de la commande nerveuse de la ventilation sont dues à un traumatisme crânien ou cervical, une intoxication par surdose de médicament ou de produit stupéfiant (overdose), une infection de type méningite, encéphalite ou poliomyélite, un trouble métabolique comme un coma diabétique ou une hypoglycémie sévère.
• L’aggravation rapide ou décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique, souvent liée à une infection telle la grippe chez le sujet âgé, reste une cause fréquente d’insuffisance respiratoire aiguë.
1.2. Les signes et le diagnostic de l'insuffisance respiratoire aiguë
Les signes communs d’une insuffisance respiratoire aiguë sont l’essoufflement et la gêne respiratoire (dyspnée) même au repos, une ventilation trop rapide ou trop lente, des bruits anormaux tel le sifflement expiratoire de l’asthme, la coloration bleutée des lèvres et des ongles (cyanose), un pouls trop rapide, des sueurs du visage, parfois des troubles de la conscience. Des signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage des muscles respiratoires visible au niveau du cou, bruit de cornage de la respiration) sont surtout présents en cas d’obstruction des voies respiratoires.
Le diagnostic repose sur la mesure instantanée du taux d’oxygène sanguin par l’oxymétrie de pouls réalisée grâce à une petite pince placée au bout d’un doigt, moins traumatisante et plus rapide que l’ancienne analyse des gaz du sang par prélèvement artériel qui permet néanmoins de mesurer le taux de gaz carbonique. Le diagnostic de la cause, quand elle n’est pas évidente, sera fait par une batterie d’examens dès l’hospitalisation, immédiate et obligatoire, du malade.
1.3. Le traitement et le pronostic de l'insuffisance respiratoire aiguë
Le traitement d’urgence repose sur l’oxygénothérapie et l’assistance respiratoire, partielle ou complète, sous respirateur artificiel au besoin, ce qui implique alors le raccordement du malade à l’aide d’une sonde introduite dans la trachée par la gorge (intubation) ou à travers la peau du cou (trachéotomie). Le traitement de la cause est associé dès que possible.
Le pronostic est très variable selon la cause et le délai de prise en charge par les médecins réanimateurs.
2. Insuffisance respiratoire chronique
L’insuffisance respiratoire chronique est une défaillance permanente, plus ou moins sévère et lentement progressive de la fonction respiratoire altérant les échanges gazeux entre l’air et le sang.
2.1. Les causes de l'insuffisance respiratoire chronique
On distingue les insuffisances respiratoires chroniques selon leur type obstructif (diminution des débits ventilatoires) ou restrictif (diminution de volumes respiratoires).
• L’insuffisance respiratoire chronique de type obstructif est la plus fréquente. Le prototype en est la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) due essentiellement au tabagisme dont elle est une conséquence bien plus fréquente que le cancer du poumon. Elle est parfois due à l’inhalation prolongée de poussières ou de polluants (dans le cadre d'une maladie professionnelle, → asbestose), mais aussi à un asthme ancien devenu permanent ou à un emphysème (dilatation permanente des alvéoles pulmonaires).
• L’insuffisance respiratoire chronique de type restrictif est due aux séquelles d’infection pulmonaire (tuberculose), à une fibrose (silicose des mineurs ou des anciens cheminots), à une cyphoscoliose déformant la cage thoracique, aux séquelles de chirurgie pulmonaire au cours d'un cancer par exemple, à une atteinte neuromusculaire (poliomyélite, sclérose latérale amyotrophique, myopathie).
Toute insuffisance respiratoire chronique est aggravée par la pollution atmosphérique (pollens [→ pollinose], poussières, particules fines, dioxyde d’azote, ozone) et par les surinfections.
2.2. Les symptômes et le diagnostic de l'insuffisance respiratoire chronique
Toute insuffisance respiratoire chronique se traduit par une dyspnée, respiration difficile souvent rapide et superficielle présente pour un effort de plus en plus faible au fil de l’aggravation puis même au repos, et par une cyanose. Les formes obstructives s’accompagnent d’un tirage des muscles respiratoires à l’inspiration et à terme d’une dilatation de la cage thoracique. La principale conséquence est l’apparition d’une insuffisance cardiaque droite : tachycardie, augmentation de volume du foie, jugulaires turgescentes, œdème des membres inférieurs.
Les insuffisances respiratoires chroniques évoluent lentement, aggravées par des poussées d'insuffisance respiratoire aiguë. Les séjours hospitaliers en réanimation se répètent et se rapprochent. La gêne respiratoire augmentant, le malade est progressivement confiné chez lui ; dans les cas les plus graves, on est amené à pratiquer une ventilation non invasive au masque voire une trachéotomie définitive.
Le diagnostic repose sur l'examen des gaz du sang, montrant une hypoxie avec hypercapnie, et le test de marche de 6 minutes. Le scanner thoracique et les explorations fonctionnelles respiratoires précisent l'atteinte pulmonaire.
2.3. Le traitement, le pronostic et la prévention de l'insuffisance respiratoire chronique
Le traitement associe l'oxygénothérapie, pratiquée à domicile à raison de 12 à 16 heures par jour à l'aide d'un extracteur d'oxygène, aux inhalations de bronchodilatateurs (anticholinergiques, corticoïdes), aux antibiotiques (pour traiter la surinfection bronchique), parfois aux corticostéroïdes oraux, aux aérosols et à la réhabilitation respiratoire. L'arrêt du tabac est impératif, de même que la prophylaxie anti-infectieuse. La prévention est essentiellement celle des bronchopneumopathies chroniques obstructives, donc le sevrage tabagique (→ tabagisme) et le traitement antibiotique de toute surinfection.
