intestin (suite)

• Les diverticules peuvent se voir sur tous les segments du tube digestif. Ce sont des hernies de la muqueuse à travers une déhiscence des faisceaux musculaires, recouvertes directement par la séreuse.
1. Les diverticules du duodénum se voient surtout au bord gauche du deuxième duodénum et surtout au sommet de l’angle de Treitz. Leur volume varie de la taille d’un pois à celle d’une noix ou plus. On peut en observer également sur le reste de l’intestin grêle. Ce sont presque toujours des diverticules congénitaux, habituellement sans traduction clinique.
2. Les diverticules coliques sont très différents : ils sont en général acquis, et leur fréquence croît avec l’âge d’une population. Ils prédominent toujours au niveau du sigmoïde, où ils se présentent parfois en véritables grappes. Mais on peut en observer sur le reste du cadre et jusque sur le cæcum. Ces diverticules peuvent se compliquer. Quelquefois, ils se perforent, entraînant une péritonite. D’autres fois, ils donnent lieu à des hémorragies intestinales. Surtout, ils ont tendance à s’infecter. Ils entraînent ainsi des sigmoïdites, puis des périsigmoïdites qui peuvent aboutir à la formation d’abcès péricoliques ou de péritonite localisée. Il est souvent difficile de choisir entre un simple traitement médical, qui ne suffit pas toujours à prévenir les complications, et une intervention chirurgicale non dénuée de risques.

J.-C. Le P.

Pathologie chirurgicale des intestins

Pathologie chirurgicale de l’intestin grêle

• Tumeurs malignes du grêle. Elles sont rares (3 p. 100 des tumeurs du tube digestif). Le diagnostic en est difficile. La radiographie (« transit du grêle ») en est le principal élément. Si les carcinomes ou les sarcomes sont les plus fréquents, les tumeurs carcinoïdes réalisent un tableau clinique très évocateur, dû à la sécrétion de sérotonine dans les formes avec métastases hépatiques. Ces tumeurs se manifestent par de gros troubles vaso-moteurs (orage vaso-moteur) et par de la diarrhée.

Le traitement en est chirurgical.

• Tumeurs bénignes (polypes, myomes, fibromes, lipomes, angiomes). Elles sont exceptionnelles.

• Pathologie du diverticule de Meckel. Dans la grande majorité des cas, le diverticule de Meckel reste totalement latent : dans certains cas, surtout chez l’enfant, il peut être atteint d’ulcère, d’inflammation (diverticulite simulant une appendicite), ou être responsable d’occlusion par volvulus ou invagination. On recherche son existence lors de toute appendicectomie.

• Artérite mésentérique chronique. Elle réalise une « claudication intermittente » de l’intestin grêle, due à une obstruction progressive par l’athérome d’au moins deux des trois artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure et inférieure). Elle se traduit par une douleur périombilicale provoquée par l’ingestion d’aliments, à type de crampe interne, associée à un amaigrissement important : le malade a peur de s’alimenter. Les radiographies digestives habituelles sont négatives. Une artérite des membres inférieurs ou une coronarite est fréquemment associée. Seule l’artériographie (v. artère) de profil conduit au diagnostic.

• Infarctus intestinal. D’une extrême gravité, l’infarctus intestinal est dû à l’occlusion brutale de l’artère mésentérique ou d’une de ses branches, par thrombose ou embolie. Il peut être également d’origine veineuse par thrombose de la veine mésentérique supérieure.

Il réalise une urgence abdominale associant douleurs, vomissements, arrêt des matières et des gaz, choc. L’infarcissement rapide de la paroi intestinale impose la résection, particulièrement grave si elle est très étendue. Opérées tôt, les lésions sont réversibles, si l’on peut agir sur la cause (désobstruction, embolectomie de l’artère mésentérique supérieure).

Pathologie chirurgicale du côlon

• Appendicite. V. appendice vermiculaire.

• Cancer du côlon. Il se révèle par des troubles du transit intestinal (diarrhée, constipation opiniâtre, alternance des deux), par des douleurs abdominales répétées à type de « crise colique », et, plus rarement, par des hémorragies intestinales de sang rouge ou noirâtre. Parfois, il y a une altération isolée de l’état général.

La radiographie (lavement baryte) est l’examen capital pour le diagnostic ; elle montre une sténose (rétrécissement) localisée sur un segment colique ; le rétrécissement est irrégulier, rigide, constant sur tous les clichés.

Non traité, le cancer va se développer, envahir les organes voisins, se compliquer d’occlusion aiguë, d’abcès péricolique, de fistules avec les organes voisins, de perforation. Les métastases à distance sont rares et tardives.

Les cancers du côlon sont moins fréquents à droite qu’à gauche. Parmi ces derniers, la localisation sur le sigmoïde représente de 50 à 70 p. 100 des cancers coliques gauches. Il existe des cancers doubles.

Leur traitement est exclusivement chirurgical.

• Tumeurs bénignes du côlon. Le polype (polyadénome) est une tumeur épithéliale et glandulaire. Soit unique, isolé, soit multiple (polypose segmentaire), il doit être considéré comme une tumeur précancéreuse, et il faut l’opérer. Tout à fait à part, la polypose recto-colique généralisée est une maladie familiale, héréditaire, dont la dégénérescence est inéluctable. Les tumeurs villeuses, plus fréquentes au niveau du rectum, doivent également être considérées comme un état précancéreux et être extirpées chirurgicalement. D’aspect histologique très particulier, le polype villeux se caractérise par des écoulements glaireux par l’anus, pouvant devenir très abondants (15 à 20 « selles » par jour).

Le diagnostic de ces tumeurs « bénignes » repose sur le lavement baryté, la recto-sigmoïdoscopie et, plus récemment, sur la coloscopie, qui permet, par l’introduction d’un appareil souple à fibres de verre dans l’anus, de voir des lésions sur tout le côlon gauche et d’en faire une biopsie.