intestin (suite)
• Volvulus du sigmoïde. C’est le plus fréquent des volvulus coliques. Il réalise une torsion de l’anse sigmoïde sur son axe mésocolique. Il se produit d’autant plus facilement que l’anse est longue et que les pieds du méso-sigmoïde sont rapprochés. Il est favorisé par la constipation. Il réalise une occlusion aiguë du gros intestin, caractérisée par l’énorme ballonnement (météorisme) abdominal dû à l’anse dilatée. La radio d’abdomen sans préparation montre une monstrueuse anse en arceau.
• Mégacôlon et dolichocôlon. C’est l’augmentation de diamètre du tube colique (mégacôlon), ou son allongement (dolichocôlon).
Le mégacôlon congénital est une affection rare de la première enfance (maladie de Hirschsprung). Il est dû à une absence congénitale du plexus nerveux du recto-côlon terminal : ce segment d’intestin incapable de contraction entraîne une dilatation en amont : le traitement en est chirurgical.
Chez l’adulte, le mégacôlon ou le dolichocôlon sont des anomalies morphologiques souvent parfaitement tolérées, d’étiologie mal connue, prédominant toujours sur le côlon gauche ; le signe clinique révélateur en est la constipation ; le traitement médical est habituellement le seul à envisager.
Opérations chirurgicales sur l’intestin
Chirurgie du duodénum
Il est impossible d’isoler la chirurgie du duodénum. En effet, situé à un carrefour entre l’estomac, le jéjunum, le pancréas et les voies biliaires, c’est aux articles bile, estomac et pancreas qu’il convient de se reporter.
Principales interventions réalisées sur le jéjuno-iléon
• Résection du grêle. C’est la plus fréquente des interventions sur le grêle : dès qu’une ou plusieurs anses ont perdu leur vitalité (occlusion par volvulus, hernie étranglée, infarctus localisé), sont nécrosées (feuilles mortes), il faut en pratiquer la résection. De même en cas de plaie, contusions abdominales, tumeurs du grêle, la résection s’impose. La continuité est rétablie par une anastomose termino-terminale entre les deux tranches de section bien vascularisées. Le seul problème de cette intervention est de laisser une longueur de grêle suffisante.
Les résections étendues du jéjuno-iléon sont responsables de troubles sévères : le grêle en effet réabsorbe les substances nutritives résultant de l’action des sucs digestifs (duodéno-bilio-pancréatiques). Dès que la résection comporte plus de la moitié de jéjuno-iléon, on constate une diarrhée sévère responsable de déperditions hydro-électrolytiques considérables, un défaut de résorption de la vitamine B12, de l’acide folique et des vitamines liposolubles (A et K) ; c’est donc essentiellement l’assimilation des graisses qui est compromise, alors que l’absorption des protides et des glucides est peu atteinte.
La résection totale est incompatible avec la vie et pose la problème de la greffe de grêle, techniquement possible, mais qui bute encore sur des problèmes immunologiques.
• Entérotomie. Cette petite incision exploratrice est pratiquée dans une anse pour en explorer le contenu, extraire un corps étranger ou mettre « à plat » l’intestin au cours d’une occlusion.
• Jéjunostomie d’alimentation. Utilisée parfois au même titre que la gastrostomie, elle consisté à introduire une sonde en caoutchouc dans une des premières anses grêles ; ressortant à travers la paroi abdominale, cette sonde permet d’alimenter artificiellement le malade.
• Iléostomie. Elle consiste à aboucher la dernière anse grêle à la peau, dans la fosse iliaque droite. Cette anse fonctionne alors comme un anus provisoire ou définitif (après colectomie totale, ou recto-colectomie totale, ou pour court-circuiter un côlon pathologique).
• Utilisation du grêle comme plastie. En raison de ses dispositions anatomiques (mobilité, vascularisation), le jéjuno-iléon est un remarquable organe de plastie. Il est en effet facile d’« isoler » une ou plusieurs anses, avec le pédicule vasculaire mésentérique correspondant, pour remplacer un organe malade que l’on est obligé de réséquer ou pour rétablir le circuit digestif.
C’est ainsi qu’on peut utiliser une anse grêle pour remplacer un uretère, la vessie, l’estomac.
Dans ce dernier cas, après gastrectomie totale, trois sortes de montage sont utilisées :
— l’anse en Y « à la Roux » : le principe consiste à isoler 80 cm de jéjunum, qui sont montés et anastomosés à l’œsophage ; le circuit intestinal est rétabli par une anastomose au pied de l’anse ; le moignon duodénal est fermé ; le procédé de Rosanow est une variante qui remet le duodénum dans le circuit ;
— l’anse en oméga (dont dérive l’opération de Tomoda) ;
— l’anse interposée (Henley) entre l’œsophage et le duodénum.
L’intestin grêle est aussi utilisé pour rétablir la continuité après duodéno-pancréatectomie céphalique.
• Opération de Childs-Philips. (Plicature mésentérique, 1960.) Dans cette opération, pour éviter les occlusions récidivantes du grêle, on fixe les feuillets mésentériques en bonne position, par des points en U transfixant leur épaisseur de bout en bout. La masse intestinale est maintenue en place sans que l’on ait dû pratiquer de suture sur l’intestin lui-même.
Chirurgie du côlon
La chirurgie « à froid » du côlon a considérablement bénéficié des progrès récents. Le côlon a en effet longtemps été considéré comme un organe dangereux, à contenu septique, à parois minces et fragiles, avec une vascularisation précaire, source de fistules et d’anastomose mortelles : d’où la pratique de l’opération « en plusieurs temps » sous la protection d’un anus artificiel préalable pour dériver les matières et isoler le segment malade.
Grâce à la meilleure connaissance de l’anatomie, aux progrès de l’anesthésie, de la technique chirurgicale (instrumentation fine), grâce à la « préparation » colique (antibiotiques intestinaux, régime sans résidu, lavements pour certains), il est maintenant possible de pratiquer, dans le même temps, l’exérèse large de la lésion et le rétablissement de la continuité.