foie (suite)

• La systématisation du pédicule sus-hépatique. Le pédicule sus-hépatique comprend quatre groupes de veines, qui définissent quatre secteurs sus-hépatiques du foie :
— le secteur sus-hépatique gauche, drainé par la veine du même nom, se superpose au lobe gauche classique, qui est donc une entité sus-hépatique et non portale ;
— le secteur sus-hépatique moyen forme la partie moyenne du foie ; il est drainé par la grande veine sagittale, qui est située dans la scissure principale et est ainsi le véritable axe vasculaire du foie (cette veine se réunit à la veine sus-hépatique gauche près de sa terminaison) ;
— le secteur sus-hépatique droit est drainé par la grosse veine du même nom et plusieurs petites veines accessoires gagnant directement la veine cave ;
— le secteur dorsal est drainé par les veines du lobe de Spiegel, qui se jettent directement dans la veine cave. Il se superpose au segment 1 (portal).

Ainsi, sauf pour le secteur dorsal (segment 1 portal), il n’y a pas superposition des systématisations porte et sus-hépatique. De cela découlent des règles chirurgicales strictes.

Ph. de L.

Structure du foie

Chez l’Homme, l’agencement des lames cellulaires fait l’objet de théories différentes. La plus classique est fondée sur la description du lobule hépatique hexagonal ayant à ses angles un espace porte, ou espace de Kiernan, formé d’une expansion intrahépatique de la capsule de Glisson et qui englobe une branche de la veine porte, une ramification de l’artère hépatique et un ou deux canalicules biliaires accompagnés de filets nerveux et lymphatiques. Le centre de cet hexagone est marqué par une veine centro-lobulaire, branche de départ des veines sus-hépatiques, autour de laquelle les travées cellulaires sont disposées de manière rayonnante. Ce lobule hexagonal est bien individualisé chez le Porc, où les limites sont soulignées par des cloisons conjonctives. Chez l’Homme, au contraire, cette lobulation est simplement repérée sur une coupe d’ensemble et reste couramment utilisée dans la terminologie des histologistes et des anatomopathologistes. Toutefois, la reconstitution tridimensionnelle du parenchyme à l’aide de coupes sériées a montré que le lobule hexagonal de Kiernan, bien identifiable sur une coupe horizontale, ne se retrouve pas dans la troisième dimension. C’est pourquoi Hans Elias a considéré le parenchyme hépatique comme un véritable labyrinthe fait d’une masse continue de lames de cellules hépatiques qui sont irriguées par les capillaires sinusoïdes et que traversent les éléments du pédicule hépatique : veine porte, artère hépatique, canaux biliaires, lymphatiques, filets nerveux. Plus récemment, une autre unité fonctionnelle, identifiée par des techniques d’injections vasculaires, a été proposée par Maurice B. Rappaport : l’acinus hépatique, développé le long de ramifications portales tendues entre deux espaces portes ; ce n’est que la périphérie de cet acinus qui viendrait au contact de la veine centro-lobulaire, les acinus se groupant les uns aux autres en acinus complexe. La principale caractéristique de cette disposition est donc d’être exactement « à cheval » sur les lobules classiques de Kiernan. Cette conception, difficile à superposer aux constatations optiques du foie sain, permet, par contre, d’expliquer plus aisément la topographie préférentielle de certaines lésions, les zones proches de l’axe portal étant irriguées par le sang le plus riche en oxygène et en nutriments, tandis que les zones périphériques de l’acinus sont les plus vulnérables à l’anoxie.

On a déjà vu plus haut la structure des sinusoïdes, dont les parois comportent des cellules endothéliales et des cellules de Kupffer, celles-ci limitant avec la travée hépatique l’espace de Disse, qui est une zone d’échanges intenses. Les sinusoïdes se résolvent probablement en veinules collectrices, dont plusieurs vont former une veine sus-lobulaire, puis une veine sus-hépatique. Le débit dans ces vaisseaux est probablement réglé par des dispositifs sphinctériens encore mal connus.

La microscopie électronique a montré que les canalicules biliaires n’ont pas de parois propres : ils sont limités par certaines faces pourvues de microvillosités des cellules hépatiques. Il semble que ces canalicules biliaires intercellulaires ne communiquent pas avec les espaces de Disse. Ils forment, en se réunissant, des ductules biliaires, puis les canaux biliaires interlobulaires, qui ont déjà une bordure en brosse démontrant leur capacité d’absorption. La connaissance de la cellule hépatique elle-même, ou hépatocyte, a beaucoup bénéficié de la microscopie électronique, complétée plus récemment par l’histochimie, l’histo-enzymologie et enfin par la centrifugation différentielle.

Chaque cellule a une forme polyédrique de 20 à 30 μ d’épaisseur avec un gros noyau de 10 μ. La membrane cellulaire est plissée avec de véritables microvillosités sur les faces sinusoïdales et biliaires. Les mitochondries sont particulièrement abondantes dans ce parenchyme aux fonctions enzymatiques riches et variées. Le réticulum granuleux serait en rapport avec la fonction de synthèse protéique. Le réticulum lisse jouerait un rôle dans la fonction glycogénique. Le réseau de Golgi serait un lieu de concentration et un vecteur des protéines et des enzymes.

Exploration du foie

La plupart des fonctions métaboliques du foie ayant déjà été citées (v. ci-dessus), on envisagera chez l’Homme les procédés d’exploration du foie.

L’examen clinique

La glande étant en grande partie recouverte par le rebord costal droit, ce n’est que dans les augmentations de volume importantes que les déformations seront visibles : voussure apparaissant au creux épigastrique, refoulement vers l’avant du rebord costal droit. Par contre, l’inspection pourra déceler des signes souvent associés à certaines maladies hépatiques : ictère (jaunisse), circulation veineuse collatérale, ascite déformant l’abdomen, angiomes stellaires. La taille du foie est appréciée en délimitant le bord supérieur par la percussion du gril costal — la matité du foie contrastant avec la sonorité pleuropulmonaire — et le bord inférieur par la palpation en cours d’inspiration forcée : entre ces deux limites, sur la ligne mamelonnaire, la taille du foie est normalement de 9 à 11 cm.