foie (suite)

Les moyens de fixité du foie

Cet organe lourd est fixé par la veine cave inférieure et les ligaments péritonéaux : il est amarré de court à la veine cave par les deux veines sus-hépatiques, très volumineuses et très courtes.

Les ligaments péritonéaux sont le petit épiploon qui s’attache sur les deux lèvres du hile et le sillon d’Arantius, et le ligament falciforme (ligament suspenseur), tendu de la face supérieure du foie au diaphragme et à la paroi antérieure de l’abdomen. Le bord inférieur de ce ligament contient le ligament rond (cordon fibreux qui est un reliquat de la veine ombilicale). Enfin, le ligament coronaire, constitué des ligaments triangulaires droit et gauche, attache le foie à la paroi postérieure de l’abdomen.

Projection du foie sur la paroi

Le foie est situé sur l’abdomen, mais il est presque totalement masqué par le gril costal, puisque le point culminant de sa face supérieure se projette sur le cinquième espace intercostal droit, sur la ligne mamelonnaire. Par l’intermédiaire du diaphragme, il répond au poumon et à la cavité pleurale. Ces rapports expliquent les complications pleuro-pulmonaires de certaines affections hépatiques et la difficulté de l’abord chirurgical de cet organe.

Vaisseaux et systématisation du foie

L’étude de la vascularisation du foie a permis de démontrer que cet organe était constitué de segments et de secteurs bien définis avec une distribution bilio-vasculaire délimitée par des plans de clivage précis (scissures). La connaissance de ces territoires est le fondement de la chirurgie hépatique actuelle.

Il était connu depuis longtemps que le foie humain était constitué de deux lobes, division commode, mais qui ne reposait sur aucune donnée embryologique ou morphologique. En 1888, Rex expose une première segmentation. Parmi les auteurs du xx^e s. qui s’attachent à ce problème, on doit citer J. Cantlie (1898), A. H. McIndoe et V. S. Counseller (1927), C. H. J. Hjortsjö (1948), J. E. Healey et P. C. Schroy (1953), H. Gans (1955), N. A. Goldsmith et R. T. Woodburne (1957). En France, les travaux de Claude Couinaud font autorité : ils seront résumés ici.

Le foie reçoit tout le sang du tube digestif par la veine porte*. À l’intérieur du foie, le système veineux portal aboutit, par l’intermédiaire d’un réseau capillaire, au contact des cellules hépatiques. De là, un nouveau système veineux capillaire draine le sang vers les veines sus-hépatiques, qui se jettent dans la veine cave, sous le diaphragme.

De plus, le foie reçoit du sang artériel, oxygéné, par l’artère hépatique. Celle-ci naît du tronc cœliaque en regard de la douzième vertèbre dorsale. Elle se dirige en bas et à droite pour rejoindre le pédicule hépatique. Au-dessus de l’isthme du pancréas, l’artère hépatique commune se divise en artère gastro-duodénale, qui croise la face postérieure du premier duodénum en un trajet descendant, et en artère hépatique propre, qui monte sur la face antérieure de la veine porte dans le pédicule hépatique jusqu’au hile.

Il existe donc deux pédicules très différents :
— le pédicule hépatique, formé des éléments qui entrent ou sortent du foie par le hile (veine porte, artère hépatique, voie biliaire principale, nerfs et lymphatiques) ;
— le pédicule sus-hépatique, formé des veines sus-hépatiques volumineuses et courtes, qui se jettent dans la veine cave inférieure.

À ces deux pédicules correspondent deux systématisations qui permettent de comprendre l’architecture du foie.

• La systématisation du pédicule hépatique (pédicule portal). Si, par souci de clarté, seule la systématisation de la veine porte est décrite, elle est également valable pour les deux branches de l’artère hépatique et pour la distribution biliaire. Les éléments du pédicule portal restent toujours groupés au cours de leur division à l’intérieur du foie.

La veine porte se divise dans le hile du foie en branche droite et en branche gauche. Cette division permet de décrire le foie droit et le foie gauche, indépendants.

Ceux-ci sont séparés par la scissure principale ou sagittale : rien ne permet à l’extérieur du foie de repérer cette division ; de même, dans le parenchyme hépatique il n’existe aucun plan conjonctif de repérage ; seule l’injection des éléments du hile portal a permis de définir cette scissure.

Le plan de section exsangue entre le foie droit et le foie gauche est incliné par rapport à la face inférieure de l’organe suivant un angle ouvert vers la gauche d’environ 70°. À gauche du plan scissural, le foie gauche est formé du lobe gauche, du lobe carré et de la moitié gauche du lit vésiculaire, irrigué par le pédicule hépatique gauche. À droite de la scissure principale, le reste de la glande représente le foie droit, irrigué par le pédicule hépatique droit.

Dans chaque hémi-foie, les ramifications des branches droites et gauches permettent des subdivisions en secteurs et en segments.

Schématiquement, de chaque côté, la veine porte se divise en deux branches et forme dans chaque hémi-foie un pédicule paramédian, adjacent à la scissure principale, et un pédicule latéral, plus en dehors. Chacun de ces pédicules irrigue des segments distincts du parenchyme hépatique. Ces segments sont numérotés de 1 à 8 dans le sens des aiguilles d’une montre.

C’est ainsi que la veine porte gauche se dirige transversalement à gauche et se divise à l’extrémité gauche du hile en :
— une petite branche gauche et postérieure ;
— une forte branche antérieure, qui suit le sillon ombilical et se termine en cul-de-sac, formant le recessus de Rex.

La veine porte droite se dirige transversalement vers la droite et se divise en :
— une branche droite, qui continue la direction de la veine, puis se recourbe en arrière ;
— une branche supérieure sagittale, qui monte vers la face supérieure du foie.

Dans l’ensemble, le secteur paramédian droit est surtout développé à la face supérieure du foie, et le secteur latéral droit à la face inférieure. La scissure portale droite sépare ces deux secteurs.

Le lobe caudé, ou segment 1, est une entité située à la face inférieure du foie, en arrière de la veine porte et du hile ; il reçoit de fins rameaux de la face postérieure des pédicules droit et gauche. Il forme un secteur dorsal à cheval sur les deux hémi-foies.