foie (suite)

La palpation, outre qu’elle permet d’évaluer la taille du foie, fait apprécier sa régularité ou l’existence de nodules. Elle permet d’évaluer la consistance de la glande selon l’impression tactile que donne l’accrochage de son bord inférieur. Enfin, elle peut faire déceler l’existence d’une douleur à la pression de la glande, douleur parfois seulement déclenchée par un ébranlement lors d’une forte percussion.

La radiographie

Le dessin de la coupole diaphragmatique droite, qui épouse la convexité du foie, renseigne sur des variations de volume ou de forme de l’organe. La radiographie sans préparation de la région hépatique peut amener à découvrir des calcifications qui, en fonction de leur nombre, de leur siège et de leur forme, orientent vers certains diagnostics.

La cholangiographie intraveineuse

Elle met à profit la capacité d’excrétion par voie biliaire de certains produits opaques injectés dans la circulation et donne plutôt un reflet des voies biliaires que du foie proprement dit. Cependant, une déformation de l’arborisation intrahépatique peut aider au diagnostic de certains kystes ou tumeurs.

L’exploration (à l’aide de produits de contraste injectés par sonde) d’artères viscérales, ou artériographie sélective, a apporté un gros progrès en hépatologie : ce procédé a d’abord permis de découvrir un nombre important de variations dans le mode de naissance et dans le trajet de l’artère hépatique et de ses branches. Surtout il permet d’apprécier, d’une part, des refoulements de certaines branches et, d’autre part, des altérations des fines terminaisons qui peuvent, à elles seules, évoquer soit le cancer primitif, soit la cirrhose par exemple.

De même, l’opacification de la veine porte* et de ses ramifications hépatiques soit par splénoportographie (injection de produit opaque par ponction de rate), soit lors du temps de retour veineux des artériographies cœliaque ou mésentériques apporte de précieux renseignements pour reconnaître des altérations intrahépatiques.

La scintigraphie* à l’aide d’isotopes

Elle apporte une véritable carte de la glande hépatique, et l’enregistrement des scintillations vers la face antérieure, la face postérieure ou le profil permet de préciser la topographie des lésions.

La laparoscopie

C’est une bonne méthode d’endoscopie* pour vérifier la taille du foie, les anomalies de couleur, de forme et de consistance. Elle peut être complétée par la prise de photographies.

Les explorations fonctionnelles

Il en existe d’innombrables méthodes pour le foie. En cas de cytolyse, c’est-à-dire d’une destruction d’un certain nombre de cellules hépatiques, les constituants cellulaires sont libérés dans la circulation. Un reflet de cette libération sera donc donné par l’augmentation dans le sang du taux du fer sérique et des enzymes hépatiques. Les enzymes le plus couramment dosées sont les transaminases (oxalo-acétiques et glutamo-pyruviques), mais celles-ci ne sont pas spécifiquement hépatiques. Plus précis, mais plus délicats sont les dosages de l’ornithine-carbamyl-transférase ou de la lactico-déshydrogénase. En faveur d’une rétention biliaire, on retiendra l’augmentation dans le sang de la bilirubine, du cholestérol total, des phosphatases alcalines.

L’insuffisance hépatique ne se démasque que lorsqu’une part très importante du parenchyme a perdu son pouvoir fonctionnel. Elle se traduit par une baisse du taux d’albumine sérique, du taux de cholestérol et surtout de sa fraction estérifiée, qui est précocement touchée, ainsi que par la chute des facteurs hépatiques de coagulation*, groupés sous le nom de « complexe prothrombique ». Enfin, au stade terminal, un effondrement de la glycémie et de l’urée sanguine traduit l’atteinte sévère du foie. Le retentissement de l’inflammation est habituellement jugé sur les modifications des protéines sériques, appréciées soit en fonction des modifications de l’électrophorèse de protéines sériques, soit par les tests de floculation, dont la positivité est grossièrement superposable aux anomalies de telle ou telle classe de protéines.

Reste enfin l’étude des « clearances » hépatiques, dont la plus utilisée est l’épuration de la bromosulfone-phtaléine. Cette étude est fondée sur la propriété qu’a la cellule hépatique de capter dans le sang des substances étrangères qui y sont introduites, de les métaboliser et de les excréter par voie biliaire. Ses résultats font donc intervenir successivement le degré d’irrigation hépatique, la capacité fonctionnelle de l’hépatocyte et la liberté des voies biliaires, intra- ou extrahépatiques. Cela montre clairement avec quelle prudence il faut interpréter des résultats d’épreuves fonctionnelles : un seul résultat anormal ne prend de valeur que s’il trouve un corollaire concordant dans les autres examens faits, et, en dernier recours, ces anomalies biologiques seront confrontées aux données cliniques, qui demeurent essentielles dans l’établissement du diagnostic.

Dans un certain nombre de cas, le diagnostic restera incertain malgré les données cliniques et biologiques. Il est maintenant possible de s’aider des données histologiques grâce à la ponction-biopsie (v. biopsie) du foie. Cette technique consiste à prélever, en général par voie transthoracique, sous anesthésie locale, un petit cylindre de parenchyme hépatique de 20 mm de long sur 1 mm de diamètre dans une aiguille creuse. Elle doit être écartée si l’on suspecte une lésion kystique ou vasculaire du foie ainsi que dans les rétentions extrahépatiques intenses. En effet, dans ces cas, les risques sont une hémorragie abondante, une fuite de bile dans la cavité péritonéale, l’issue dans le péritoine du contenu d’un kyste ou d’un abcès. Si ces contre-indications sont respectées, la ponction-biopsie du foie est un examen précieux, qui permet d’approcher de plus près, par l’étude histologique aux microscopes optique et électronique, le diagnostic de l’état anatomopathologique du fragment prélevé.