estomac (suite)
La gastrectomie comporte plusieurs temps successifs : libération de la grande courbure en liant et en coupant les branches de la gastro-épiploïque gauche ; ligature et section de l’artère pylorique ; section du duodénum ; ligature et section de l’artère coronaire stomachique ; section de l’estomac plus ou moins verticale, allant de la petite à la grande courbure. Le rétablissement de la continuité digestive peut se faire par anastomose gastro-duodénale après fermeture d’une partie de la tranche gastrique (Jules Émile Péan [1830-1898] ou Theodor Billroth [1829-1894]) ; par anastomose gastro-jéjunale, soit sur la partie inférieure de la tranche gastrique (Hoffmeister, Hans Finsterer [1877-1955]), soit sur toute la hauteur de la tranche gastrique (Jenö Polya [1876-1945]). L’anse jéjunale peut être amenée à l’estomac soit à travers le mésocôlon transverse (transmésocolique), soit devant le côlon transverse (précolique) ; dans un cas comme dans l’autre, le moignon duodénal est fermé en cul-de-sac.
Lorsque l’ulcère est situé très haut sur la petite courbure, on peut être amené à une résection haute de la petite courbure, dite « en gouttière ».
Au cours de la gastrectomie, divers incidents opératoires peuvent survenir : plaie de la rate ou de son hile entraînant une splénectomie ; plaie du canal cholédoque, lors de la dissection d’un ulcère rétropylorique très adhérent. Il faut savoir juger ces difficultés avant de décider la gastrectomie, et mieux vaut dans certains cas faire une vagotomie. La fistule duodénale est un accident rare, elle est la conséquence d’une fermeture précaire due quelquefois à la mauvaise qualité du duodénum.
Après la gastrectomie, certaines complications tardives peuvent survenir. La récidive d’un ulcère sur l’anastomose (ulcère peptique ou anastomotique) est rare (1 à 2 p. 100 des cas) ; cet ulcère nécessite une réintervention ; la vagotomie est alors souvent indiquée. Le syndrome de chasse, ou « dumping syndrome », se voit surtout après certains montages gastro-jéjunaux : habituellement peu gênant, ce syndrome peut être grave ; une réintervention avec rétablissement d’un circuit physiologique normal gastro-duodénal peut alors être indiquée.
La gastrectomie partielle distale pour cancer utilise la même technique et a les mêmes possibilités de rétablissement de la continuité, mais ici le curage lymphatique est primordial. Il faut lier la coronaire à son origine et enlever sa faux et les ganglions qu’elle contient. Le tablier épiploïque doit être réséqué, l’artère gastro-duodénale souvent liée pour effectuer le curage rétropylorique ; le curage de la chaîne lymphatique de l’artère hépatique est, lui, plus discutable.
La gastrectomie proximale est une tout autre opération. On peut la faire par voie abdominale, ou mieux par voie thoracique gauche (8e ou 9e côte) et transdiaphragmatique.
L’opération comporte la libération de la grande courbure, la ligature de la coronaire à son origine et le dépouillement de la petite courbure, souvent l’ablation de la rate et de la queue du pancréas pour enlever les épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique. L’estomac est sectionné obliquement de haut en bas et de droite à gauche, sa tranche fermée, et une anastomose œso-gastrique rétablit la continuité.
La gastrectomie totale. Elle s’adresse aux cancers de la partie moyenne de l’estomac, aux cancers étendus, à ceux également de la grosse tubérosité gastrique. Tous les temps décrits pour la gastrectomie proximale sont ici les mêmes, mais la section distale porte sur le duodénum et non l’estomac, le duodénum est fermé, et le rétablissement de la continuité assuré par une anastomose œso-jéjunale (anse en Y) ; ou bien le duodénum n’est pas fermé mais anastomosé à un segment de grêle dont l’extrémité supérieure est anastomosée à l’œsophage (anse jéjunale interposée).
La gastrectomie totale est une opération grave : la mortalité immédiate se situe autour de 10 p. 100, alors que celle de la gastrectomie partielle distale est négligeable (moins de 1 p. 100). Lorsque le cap opératoire est franchi, les gastrectomisés totaux sont souvent anémiques, dénutris, ne reprennent que difficilement du poids. Cette intervention s’adresse donc à des cas graves : les cancers, la maladie ulcéreuse récidivante grave, ou encore un syndrome de Zollinger et Ellison lié à la présence de petites tumeurs pancréatiques parfois indécelables macroscopiquement.
Je. P.