estomac (suite)

La gastropexie

C’est une opération destinée à fixer l’estomac après l’avoir ramené dans une position normale, alors qu’il était déplacé.

Longtemps cantonnée à la cure des ptôses gastriques, la gastropexie a trouvé de nouvelles indications dans le traitement de l’éventration diaphragmatique (Jean Quénu [1889-1975]) et la cure de certaines hernies de l’hiatus œsophagien (Boerema, R. Nissen).

L’opération consiste à fixer l’estomac à la paroi abdominale antérieure.

La pylorotomie extra-muqueuse

Appelée aussi opération de Frédet, elle a pour but de faire cesser la sténose (le rétrécissement) hypertrophique du pylore. Elle consiste à sectionner l’anneau musculaire pylorique, habituellement souple et devenu tumoral, hypertrophique dans la sténose du pylore du nourrisson, sans ouvrir la muqueuse. Toutes les fibres musculaires doivent être sectionnées jusqu’à la muqueuse, sans ouvrir celle-ci.

La pylorotomie extra-muqueuse trouve quelques indications chez l’adulte en cas de gastrite avec hypertrophie du muscle pylorique.

La pyloroplastie

Elle a pour but de modifier le calibre du pylore, de l’élargir en quelque sorte. Elle consiste à inciser transversalement la paroi antérieure du canal pylorique, muqueuse incluse, puis à suturer verticalement l’incision ainsi faite. Le rétablissement ou l’augmentation de la perméabilité pylorique ont pour conséquence d’assurer une évacuation gastrique rapide et de permettre le reflux duodénal, neutralisant de l’acidité dans l’estomac. La pyloroplastie n’a plus guère qu’une indication : assurer une évacuation plus facile du contenu gastrique lorsqu’on a fait une vagotomie.

La gastro-entérostomie

C’est une anastomose latéro-latérale entre l’estomac et le jéjunum assurant un « court-circuit » gastro-jéjunal. Ses indications se réduisent aux cancers gastriques ou juxtapyloriques sténosants inextirpables. Dans le traitement de l’ulcère, elle a gardé d’excellentes indications dans les sténoses ulcéreuses du pylore des malades âgés, et comme complément d’une vagotomie double juxtacardiaque.

L’anastomose gastro-jéjunale doit porter sur la face postérieure de l’estomac, aussi près que possible du pylore, et aussi déclive que faire se peut, près de la grande courbure ; sur le jéjunum, elle doit siéger aussi près qu’il est possible de l’angle duodéno-jéjunal : c’est la gastro-jéjunostomie postérieure transmésocolique. Dans certains cas, l’anse jéjunale peut être amenée à l’estomac non plus à travers le mésocôlon, mais devant le côlon : c’est la gastro-jéjunostomie postérieure précolique. Les autres montages n’ont qu’un intérêt historique et épisodique.

La vagotomie double

Elle consiste à sectionner les nerfs pneumogastriques droit et gauche avant leur arrivée au plexus cœliaque. Elle a pour but de supprimer l’acidité gastrique. La conception de la vagotomie double repose sur une théorie de la formation de l’ulcère duodénal : celui-ci serait dû à l’hypersécrétion gastrique acide, conséquence de l’hypertonie vagale (du pneumogastrique, ou nerf vague), qu’elle soit d’origine centrale (Harvey Williams Cushing [1869-1939]) ou corticale, psychique. Malheureusement, si elle diminue notablement l’acidité gastrique vagale, la vagotomie détermine également une atonie avec dilatation de l’estomac et paresse à l’évacuation de celui-ci (gastroplégie). D’où la nécessité, qui s’est précisée au cours des ans, d’assurer une vidange artificielle de l’estomac : aspiration gastrique, pyloroplastie, gastro-jéjunostomie, gastrostomie temporaire, enfin résection pylorique associée.

La vagotomie double, classique, sous-diaphragmatique, porte sur les troncs des deux nerfs vagues, gauche et droit, qui sont situés juste au-dessous du diaphragme, l’un — le gauche — sur la face antérieure, l’autre — le droit — sur le bord postérieur droit de l’œsophage abdominal. La section, pour être complète, doit porter haut, juste au-dessous du diaphragme, sur les deux nerfs.

Pour éviter certains inconvénients de la vagotomie (diarrhée), on a proposé de faire une vagotomie sélective, limitée aux seules branches gastriques des nerfs vagues, dans le but de préserver l’innervation vagale des viscères abdominaux autres que l’estomac. L’expérience a montré que l’opération ainsi proposée n’était pas exempte de difficultés ni de complications.

La vagotomie double peut se faire plus sûrement et plus simplement par voie thoracique, juste au-dessus du diaphragme, où les nerfs n’ont pas encore émis de branches et sont vraiment tronculaires. C’est la vagotomie la plus efficace, mais elle nécessite une thoracotomie, voie d’abord plus longue et plus délicate que la voie abdominale. On la réserve habituellement aux vagotomies itératives, ou aux vagotomies pratiquées pour ulcères anastomotiques survenus après gastrectomie.

La gastrectomie

Toute opération comportant une résection gastrique est une gastrectomie. L’étendue de la résection permet de distinguer des gastrectomies totales, enlevant l’estomac en entier ; des gastrectomies partielles, comportant l’ablation d’une partie plus ou moins étendue de l’estomac ; des gastrectomies atypiques, comportant une ablation gastrique qui n’interrompt pas la continuité de l’estomac : l’exemple en est donné par la gastrectomie « en selle » enlevant un ulcère de la petite courbure ou une tumeur bénigne de l’estomac.

La gastrectomie partielle. Elle peut être distale, enlevant les deux tiers ou la moitié distale de l’estomac, l’antre et le pylore. Elle est dite proximale lorsqu’on résèque la partie haute de l’estomac, avec le cardia et l’œsophage abdominal.

La gastrectomie partielle distale pour ulcère doit emporter les deux tiers inférieurs de l’estomac : la section basse porte sur le duodénum. Son but est d’enlever la portion de l’estomac antro-pylorique, qui commande la sécrétion acide du fundus ; seule la région antro-pylorique est le siège de ce réflexe acidogène : « L’antre commande l’acidité qu’il ne produit pas » (René Leriche [1879-1958]).