Symptômes

• L’altération de la conscience est plus ou moins profonde. Au minimum existe une obnubilation dont on peut sortir le malade au prix d’incitations verbales vigoureuses ou de stimuli cutanés douloureux. Ailleurs, le malade réagira de façon extrêmement sommaire aux incitations précitées (réaction de retrait, simple grognement ou modification du rythme respiratoire). Il peut, enfin, ne pas réagir (coma carus) ou laisser apparaître des réactions dites « de décérébration », telles qu’on les observe en neurophysiologie animale lors d’une section séparant la moelle épinière et le tronc cérébral des hémisphères cérébraux.

• Parallèlement à la modification de la conscience existent des troubles de la motricité (agitation, inertie, hypertonie ou hypotonie musculaire) et des modifications de certains réflexes. L’état de ces derniers aide, lui aussi, à évaluer la profondeur du coma : réflexe cornéen, contraction pupillaire, réflexe à la lumière. L’abolition des réflexes de déglutition a un intérêt supplémentaire : elle implique un risque, celui de fausses routes des aliments ou de la salive vers l’appareil respiratoire (et non pas vers le tube digestif).

• Les désordres neurovégétatifs (irrégularité tensionnelle, trouble du rythme respiratoire) sont d’autant plus importants que le coma est plus profond.

• L’électro-encéphalogramme (E. E. G.) montre des ondes lentes diffuses avec disparition des réactions d’éveil. Ses différents aspects contribuent, eux aussi, à donner une idée de la gravité du coma.

L’évolution d’un coma est largement fonction de sa cause : on peut observer aussi bien des guérisons complètes et rapides que des aggravations progressives avec évolution mortelle. Des états de comas prolongés sont possibles, qui, eux aussi, peuvent être totalement réversibles, mais qui, parfois, laissent place à des états stuporeux définitifs. Certains comas évoluent vers le coma dépassé (Pierre Mollaret et Maurice Goulon). Ces états très particuliers sont apparus avec l’avènement des techniques de réanimation. Il s’agit de comas irréversibles dont le substratum anatomique est une nécrose cérébrale complète avec disparition de toute électrogenèse cérébrale (E. E. G. plat) ainsi que de flux sanguin cérébral. La respiration n’existe que pour autant qu’elle est assurée mécaniquement (respirateurs artificiels), et la tension artérielle dépend exclusivement des médications administrées.

La régulation thermique a disparu, et la régulation hydrique est alternée (polyurie avec diabète insipide). La victime n’apparaît plus ainsi que comme une « préparation cœur-poumon » du type de celles qui sont réalisées en expérimentation animale. Aux frontières de la vie et de la mort, ces comas remettent en question la définition légale de la mort* dans la mesure où le cœur bat, mais où le cerveau est « mort ».

Causes des comas

Elles sont nombreuses. Certains comas sont liés à l’absorption ou à l’inhalation de toxiques (barbituriques, oxyde de carbone par exemple) ; d’autres, dits « métaboliques », sont la conséquence d’un trouble métabolique général (diabète, hypoglycémie, insuffisances rénale, hépatique et respiratoire, désordre de l’équilibre hydro-électrolytique). Les comas dits « neurologiques » correspondent à des affections proprement encéphaliques (hémorragies cérébrales, tumeurs, méningites aiguës, encéphalites, etc.). Dans cette rubrique également se situent les comas consécutifs aux traumatismes cranio-cérébraux (contusion ou commotion cérébrale, hématome intracrânien, v. crâne).

Traitement

Il faut traiter la cause du coma chaque fois que cela est possible (évacuation d’un hématome, équilibration d’un diabète, etc.). Par ailleurs, quel que soit le coma, il est indispensable d’assurer au malade une respiration ainsi qu’un équilibre circulatoire et métabolique convenables, ce qui suffit parfois pour obtenir la guérison.

J. E.

 M. Paget et L. Hartmann (sous la dir. de), les Comas, éludes cliniques et biologiques (Expansion scient. fr., 1965). / G. Arfel, Problèmes électro-encéphalographiques de la mort (Masson, 1970).