trauma et traumatisme (suite)

• Les lésions vasculaires sont souvent graves dès les premières minutes, car elles peuvent entraîner une fuite importante de sang hors du système vasculaire : au maximum, elles tuent par hémorragie. Les lésions des gros vaisseaux sont également graves, même si elles ne s’accompagnent pas d’hémorragie, quand elles entraînent l’ischémie d’un territoire (v. infarctus). Ce territoire peut avoir une importance vitale : par exemple, la lésion d’une artère carotide entraîne une ischémie d’un hémisphère cérébral avec hémiplégie et souvent la mort. S’il ne s’agit que d’un membre, l’ischémie distale peut aboutir cependant à la gangrène et à la perte du membre.

• Les lésions des nerfs n’ont pas de conséquences vitales dans l’immédiat, mais elles peuvent aboutir à la perte fonctionnelle de vastes zones des membres. Leur gravité tient seulement à la grande difficulté et aux aléas de leur réparation.

• Les lésions des tendons et des ligaments n’entraînent que des conséquences fonctionnelles : perte de mobilité ou mobilité anormale de segments de membres. Leur réparation se fait aisément pour la plupart d’entre eux. Leur cicatrisation n’est obtenue qu’au prix d’un « cal conjonctif » renflé ; cela n’est pas sans poser des problèmes quand le tendon doit coulisser dans un défilé osseux ou ostéofibreux étroit, comme c’est le cas pour les tendons fléchisseurs des doigts.

• Les lésions traumatiques des articulations, hors l’ouverture (plaie articulaire), sont les lésions des ligaments et de la capsule (entorse, luxation, disjonction) ou des ménisques au niveau du genou. Enfin, une articulation est souvent lésée par la fracture d’un des os qui la composent : c’est la fracture articulaire.

• Les lésions traumatiques des os, ou fractures*, peuvent siéger au niveau du point d’appui de l’agent traumatisant (elles sont alors directes) ou à distance, quand intervient un mécanisme de levier (elles sont alors indirectes). L’os fracturé — et cela particulièrement dans les fractures indirectes — devient à son tour l’agent traumatisant pour les parties molles qui l’entourent.

• Les lésions traumatiques des viscères sont de gravités immédiate et secondaire variables. D’une façon générale, elles comportent un risque vital bien supérieur aux lésions des membres, mais, le cerveau mis à part, les séquelles à distance en sont atténuées.

Traumas ou blessures des différentes régions

Les lésions traumatiques sont souvent groupées par région.

Les traumas du crâne*, qu’il y ait ou non fracture du crâne, sont caractérisés par la possibilité de l’atteinte du cerveau, immédiate (liée directement aux ondes de choc ou à l’enfoncement osseux) ou secondaire (liée à la compression par un hématome ou par l’œdème).

Les traumas de la face sont très fréquents et ont avant tout des conséquences esthétiques fâcheuses. Ils peuvent comporter des fractures du massif facial et des plaies multiples avec parfois pertes de substance cutanée (v. maxillo-faciale [région]). Les lésions dentaires peuvent se voir isolément ou associées aux fractures des maxillaires. Elles peuvent léser l’articulé dentaire. Les lésions oculaires constituent l’atteinte la plus grave que l’on puisse voir à ce niveau, puisqu’elles peuvent s’accompagner d’une altération ou d’une perte de la vue.

Les traumas thoraciques sont graves quand ils compromettent la respiration ou quand ils entraînent immédiatement ou secondairement une hémorragie grave, et gravissimes quand ils intéressent le cœur.

Les traumas abdominaux sont ceux qui posent le plus de problèmes diagnostiques et thérapeutiques aux chirurgiens. Si l’on sait qu’il faut toujours opérer les plaies, on ne sait pas toujours s’il y a atteinte abdominale quand par exemple la porte d’entrée d’un projectile est sur la paroi thoracique ou la fesse. Si l’on sait qu’il faut opérer la plupart des ruptures d’organes, on a parfois peu de moyens de reconnaître précocement et de localiser précisément ces lésions viscérales.

Les traumas des membres sont les plus fréquents de tous et ont rarement une gravité vitale. Ouverts ou fermés, ils comportent habituellement une atteinte osseuse ou articulaire.

Les polytraumatisés sont des blessés qui associent deux au moins des traumas régionaux que nous venons d’énumérer. Ils posent souvent des problèmes ardus en traumatologie, car les symptômes des différentes lésions se superposent ou interfèrent. Le diagnostic d’une lésion viscérale, crânienne, thoracique ou abdominale devient alors très difficile. De plus, leur thérapeutique est complexe, l’existence d’un trauma pouvant gêner le traitement d’un autre. Enfin, il n’est pas toujours aisé d’ordonner les urgences thérapeutiques quand plusieurs de ces traumas nécessitent un geste chirurgical immédiat.

Conséquences des traumas

La première et la plus importante conséquence d’un trauma est le choc traumatique. L’état de choc observé après un traumatisme ne relève parfois que de la douleur avec syncope réflexe immédiate. Le plus souvent, c’est un choc hémorragique et qui doit être traité comme tel, le plus rapidement possible, par hémostase des vaisseaux qui saignent et transfusion sanguine (v. choc). La seconde conséquence est l’infection qui peut aggraver toutes les blessures ouvertes : les progrès de l’antibiothérapie en ont grandement diminué l’importance. Enfin, les blessures laissent des séquelles sous forme d’impotances, de paralysies, de douleurs liées à leur siège et à l’importance des dégâts.

Rapports entre les secours et le pronostic

Le premier élément de pronostic d’un traumatisme grave est la promptitude des secours. Toute organisation visant à apporter des soins aux traumatisés doit donc d’abord rechercher cette promptitude. C’est là le but principal des organisations sanitaires de toutes les armées du monde. C’est devenu également le souci majeur de la traumatologie civile, cette branche de la médecine dont l’expansion suit celle de la circulation motorisée. Il y a en France chaque année plus de 15 000 morts et 350 000 blessés recensés dans des accidents* de la voie publique ; 15 p. 100 des accidents* de travail sont des accidents de la circulation dits « accidents de trajet ». Selon les chiffres fournis par la gendarmerie nationale, une cause humaine est responsable d’un accident de la voie publique dans 90 p. 100 des cas, cette cause humaine étant le non-respect du code (40 p. 100), une vitesse excessive (25 p. 100) ou l’inattention (10 p. 100). Les piétons sont responsables dans 10 p. 100 environ des accidents de la voie publique. L’alcoolisme a la majeure part de responsabilité dans la moitié de ces causes humaines, et un taux d’alcoolémie supérieur à 0,80 g/l est désormais considéré par la loi française comme incompatible avec la conduite d’un véhicule. (V. alcoolisme.)