intestin (suite)
De longueur très variable, l’anse sigmoïde est libre, comme le transverse : elle est reliée à la paroi postérieure par un méso en forme de cornet, le méso-sigmoïde. Le côlon sigmoïde est, avec le transverse, la partie du côlon qui présente le plus de variations de longueur : il est en rapport en haut avec les anses intestinales ; vers le bas, il recouvre les organes pelviens (fistules sigmoïdo-vésicales des cancers sigmoïdiens). Le sigmoïde se continue avec le rectum à la face antérieure de la troisième vertèbre sacrée.
L’artère mésentérique inférieure est l’artère du côlon gauche. Née de l’aorte, en regard des troisième et quatrième vertèbres lombaires, elle apparaît derrière le troisième duodénum et chemine dans le mésocôlon descendant. Elle croise les vaisseaux iliaques primitifs gauches et pénètre enfin dans le méso-sigmoïde et se termine en arrière de la partie haute du rectum en artères hémorroïdales supérieures.
Elle donne l’artère colique supérieure gauche, qui croise la veine mésentérique inférieure (arc vasculaire de Treitz) dans l’épaisseur du mésocôlon descendant, et l’artère colique inférieure gauche (ou tronc des sigmoïdes), qui donne en moyenne trois artères sigmoïdiennes cheminant dans le méso-sigmoïde et formant plusieurs arcades ; l’artère du côlon descendant est très inconstante.
Comme au niveau du côlon droit, ces vaisseaux s’anastomosent entre eux le long de la paroi colique en une arcade bordante, d’où naissent des vaisseaux droits.
Les veines se drainent par la veine mésentérique inférieure, branche d’origine de la veine porte.
Les lymphatiques ont la même disposition qu’à droite et passent par des relais successifs (ganglions épicoliques, para-coliques), intermédiaires et principaux, le long des vaisseaux : le groupe principal, à l’origine de l’artère mésentérique inférieure, draine également la plus grande partie des lymphatiques du rectum.
Le mésentère
Ce repli péritonéal attache le jéjuno-iléon à la paroi abdominale postérieure. C’est une membrane plissée, godronnée, qui s’attache à la paroi postérieure suivant une insertion précise (« racine » du mésentère) mesurant de 15 à 18 cm de long. Cette insertion débute à l’angle duodéno-jéjunal, à droite du quatrième duodénum. Puis elle croise verticalement le troisième duodénum, qui est parcouru à cet endroit par les vaisseaux mésentériques. Enfin, elle s’incline de nouveau vers la droite, croisant la veine cave inférieure, l’uretère droit et se termine dans la fosse iliaque droite, à la jonction de l’intestin grêle avec le côlon.
Le bord opposé, « viscéral », est la ligne d’attache du mésentère sur le jéjuno-iléon. Il est donc de même longueur que lui et suit ses sinuosités. La distance entre la racine et l’attache intestinale est nulle aux deux extrémités et maximale à la partie moyenne du grêle (15 à 18 cm). Ce sont donc les anses moyennes qui sont les plus mobiles, descendent dans la cavité pelvienne et peuvent s’engager dans un orifice herniaire (hernie* « étranglée »).
Dans l’épaisseur du mésentère, variable selon l’adiposité du sujet, on trouve les vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques du jéjuno-iléon.
Ph. de L.
Physiologie de l’intestin grêle
Structure histologique
L’intestin grêle est formé de plusieurs couches.
• C’est tout d’abord une muqueuse constituée d’un épithélium unistratifié. La plupart des cellules ont, vers la lumière intestinale, une bordure en brosse ou un plateau strié, caractéristique des cellules destinées à des échanges intenses. Cette muqueuse s’enrichit de glandes qui s’enfoncent en profondeur et sont limitées des plans sous-jacents par une fine lamelle musculaire, la musculaire muqueuse (muscularis mucosae). Sur toute la longueur de l’intestin grêle, il y a des glandes de Lieberkühn, peu contournées. Dans la portion du duodénum qui est située en amont de l’ampoule de Vater existent des glandes très ramifiées, denses, dénommées glandes de Brunner. En outre, la muqueuse de l’intestin grêle n’est pas lisse : il existe d’abord des replis arciformes, dénommés valvules conniventes, qui déterminent un trajet en chicane à l’intérieur du tube digestif. Ensuite, la muqueuse prend une forme hérissée de villosités, qui sont une multitude de saillies muqueuses en doigt de gant. Elles contribuent à augmenter la surface de contact entre la paroi de l’intestin grêle et le contenu alimentaire en cours de digestion. On distingue parfois des micro-villosités de second ordre qui donnent à la muqueuse un aspect velouté.
• Sous la muqueuse existe un tissu lâche, la sous-muqueuse, ou chorion, contenant les capillaires sanguins et les canalicules lymphatiques. Fait important, le chorion, porteur des éléments de la circulation sanguine et lymphatique, monte à l’intérieur des villosités, soutenu par un axe conjonctif : il rapproche ainsi les éléments circulatoires des cellules échangeuses. On verra le rôle important que cette proximité joue dans l’absorption digestive.
• En dessous s’étendent deux couches musculaires. Les fibres externes sont longitudinales ; les fibres les plus internes sont circulaires. Il s’agit de fibres musculaires lisses. Entre elles s’étend un réseau de cellules nerveuses qui assure une innervation intrinsèque. Ce sont les plexus de Meissner et Auerbach. Le tube digestif est soumis au contrôle des nerfs végétatifs. Le parasympathique utilise le trajet du nerf pneumogastrique, puis les ganglions semi-lunaires et les plexus mésentériques. Il fait relais dans la paroi intestinale. Le sympathique provient des chaînes latéro-vertébrales. Il n’y a pas de relais pariétal.
• Enfin, la dernière enveloppe intestinale est constituée par la couche séreuse, qui n’est autre ici que le péritoine viscéral. Cette couche lisse, blanc rosé, brillante, parcourue de fins capillaires, permet aux anses intestinales de glisser librement les unes contre les autres. Ce n’est que lorsque la séreuse a été lésée qu’elle est susceptible de former des adhérences qui entravent le libre mouvement des anses et qui sont parfois responsables d’occlusions.