intestin (suite)

Le cœcum, situé habituellement dans la fosse iliaque droite, comprend la partie du côlon droit située sous l’abouchement de l’iléon dans le côlon. Il est, en règle générale, entouré de péritoine sur ses faces, donc mobile, sans accolement postérieur (en dehors de deux replis cæco-pariétaux). Sur sa face interne, à deux ou trois centimètres sous l’abouchement du jéjunum, s’implante l’appendice* vermiculaire.

Le côlon ascendant fait suite au cæcum et monte dans la région lombaire droite jusqu’à l’angle droit : il est fixé à la paroi postérieure par un fascia d’accolement. Il est recouvert en avant par les anses grêles, et plus haut par le foie. En dedans de lui descend l’uretère droit. Il présente sur sa paroi interne, à la partie inférieure, l’orifice iléo-cæcal. Celui-ci est muni d’une valvule, la valvule de Bauhin : c’est un bourrelet mousse de 10 mm d’épaisseur aplati de haut en bas, formé de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure ; la valvule de Bauhin est en réalité formée par l’invagination de la terminaison iléale dans le côlon ; elle réalise un sphincter physiologiquement très efficace.

L’angle droit du côlon (angle hépatique) est situé sous la face inférieure du foie : il forme un angle aigu qui s’enfonce sous le foie et la vésicule. Il est fixé en arrière par le fascia d’accolement déjà décrit, en avant par des reliquats péritonéaux.

La partie du côlon transverse appartenant au côlon droit, donc au territoire vasculaire mésentérique supérieur, comprend environ les deux tiers droits du côlon transverse. C’est une portion mobile, reliée à la paroi postérieure par le mésocôlon transverse, de longueur variable. Le mésocôlon, tendu en travers de l’abdomen, s’attache à la paroi postérieure suivant une ligne qui, de droite à gauche, croise le deuxième duodénum, la tête du pancréas et suit le bord inférieur du corps du pancréas. Ainsi, le côlon transverse et son mésocôlon barrent transversalement l’abdomen et le divisent en deux étages : l’étage sus-mésocolique et l’étage sous-mésocolique. Le côlon transverse est relié à l’estomac par le ligament gastro-colique. Tout le long de son bord antérieur se détache le grand épiploon : l’ensemble répond à la paroi abdominale antérieure et recouvre la masse des anses grêles sous-mésocoliques. Dans sa partie droite, près de l’angle, le côlon transverse répond en arrière au rein droit et au duodéno-pancréas (envahissement cancéreux possible).

Les variations anatomiques du côlon droit sont nombreuses ; elles sont dues à des anomalies embryologiques du péritoine et des accolements (situs inversas, absence d’accolement réalisant le mesenterium communae, côlon droit très court, voire absent, réalisant un cæcum sous-hépatique, ou au contraire cæco-côlon très long descendant dans la cavité pelvienne, etc.). Ces anomalies sont particulièrement importantes à connaître, car l’appendice est tributaire du cæco-côlon : d’où la difficulté de diagnostic des appendicites « ectopiques ».

L’artère mésentérique supérieure vascularise la totalité du jéjuno-iléon, par les artères jéjunales, et le côlon droit. Elle naît de l’aorte à la hauteur du bord supérieur de la première vertèbre lombaire. D’abord profondément située, derrière le pancréas, elle apparaît à son bord inférieur, passe en avant du troisième duodénum.

Située à gauche de la veine mésentérique supérieure, elle pénètre dans la racine du mésentère, puis dans le mésentère lui-même : « On ne peut bientôt plus la distinguer des autres branches jéjuno-iléales » (C. Couinaud). De son bord droit naissent les vaisseaux coliques : l’artère colique supérieure droite, qui se dirige vers l’angle hépatique, dans le mésocôlon ascendant ; l’artère colique inférieure droite (ou artère iléo-cæco-côlo-appendiculaire), qui se dirige vers la région cæco-appendiculaire.

Ces différents vaisseaux réalisent une arcade bordante le long de la paroi colique, d’où naissent des vaisseaux droits pour le côlon lui-même ; cette arcade s’anastomose en bas avec la dernière artère iléale et, dans le mésocôlon transverse, avec l’artère colique supérieure gauche, branche dé la mésentérique inférieure, réalisant l’arcade de Riolan.

Les veines tributaires des artères se drainent dans la veine mésentérique inférieure, branche d’origine de la veine porte.

Les lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux : ganglions épicoliques, para-coliques, le long de l’arcade bordante, intermédiaires, puis groupes principaux le long du tronc de l’artère mésentérique supérieure. Finalement, le réseau lymphatique se draine dans le groupe central mésentérique, en arrière du pancréas.

Le côlon gauche. C’est la partie du côlon vascularisée par l’artère mésentérique inférieure. Il comprend : le tiers gauche du côlon transverse, l’angle splénique, le côlon lombo-iliaque, ou descendant, le côlon sigmoïde.

Le tiers gauche du côlon transverse a la même disposition que les deux tiers droits ; c’est un côlon flottant relié à la paroi postérieure par le mésocôlon transverse : cette portion est fortement ascendante en haut, en arrière et à gauche vers l’angle splénique.

L’angle splénique, très haut situé dans l’abdomen, est recouvert par l’auvent costal, d’abord chirurgical difficile : il est en arrière et en dehors du corps de l’estomac, sous la rate, en avant et en dehors du rein gauche, au contact de la coupole diaphragmatique gauche. L’angle splénique est donc beaucoup plus haut et plus externe que l’angle hépatique. Très aigu, il est situé dans un plan antéro-postérieur, et, sur une radiographie de face, ses deux branches se superposent. Il est très solidement amarré à la paroi.

Le côlon lombo-iliaque (Couinaud) comprend le côlon lombaire, descendant, plus externe et plus postérieur que le côlon ascendant. Le côlon lombaire descend entre le rein et la paroi latérale de l’abdomen. Le côlon iliaque lui fait suite à partir de la crête iliaque ; il traverse la fosse iliaque gauche, oblique en bas, en dedans et en avant. Le caractère essentiel du côlon lombo-iliaque est sa fixité : il est accolé à la paroi postérieure. De la même façon qu’à droite, il existe un accolement du côlon gauche à la paroi abdominale.

Le côlon sigmoïde fait suite au côlon iliaque à partir du détroit supérieur, c’est-à-dire après le croisement en arrière avec les vaisseaux iliaques externes.