chirurgie (suite)

Pendant l’opération

Le but d’une opération chirurgicale est thérapeutique ; il n’est ni sportif ni spectaculaire. La sécurité doit être le souci primordial et constant du chirurgien. La rapidité est utile si elle ne sacrifie rien à la sécurité ; elle est nuisible si elle implique la hâte et la précipitation.

Les pertes sanguines sont parfois négligeables, et n’ont pas alors à être compensées. Mais si elles sont tant soit peu importantes, elles doivent être corrigées par la transfusion sanguine peropératoire. Il faut injecter, en sang total du même groupe que celui de l’opéré, une quantité égale à celle du sang perdu en majorant un peu l’évaluation qui en a été faite.

Après la suture des téguments, s’il y a eu exérèse ou biopsie, le chirurgien doit examiner la pièce (ou le fragment) enlevée. Il doit faire les prélèvements nécessaires pour l’examen histologique.

Aussitôt après l’opération, le chirurgien dicte ou rédige le protocole opératoire.

Après l’opération

On souhaite un réveil aussi précoce que possible : l’idéal est qu’il ait lieu sur la table d’opération. Cette phase du réveil est critique et doit être attentivement surveillée, surtout s’il y a à ce moment transport de l’opéré de la salle d’opération vers la salle d’hospitalisation.

Après le réveil, il faudra veiller à la circulation veineuse pour prévenir les phlébites : lever précoce, mobilisation active et passive des muscles, surtout des membres inférieurs. Il convient aussi de veiller à la liberté des voies respiratoires, et, dans ce but, de faire tousser et cracher.

Il faut instituer une alimentation parentérale, et donner par cette voie l’eau, les électrolytes, parfois les antibiotiques nécessaires. Une feuille spéciale dite « de réanimation » sert à inscrire les pertes de l’opéré (urines, sueur, bile parfois, liquide d’aspiration digestive en certains cas) et la compensation (eau, électrolytes, sang) pour un bilan équilibré, de lecture facile, et qui doit être revu chaque jour.

Les disciplines chirurgicales

La chirurgie viscérale groupe la chirurgie du tube digestif et la chirurgie thoracique.

La chirurgie du tube digestif s’adresse aux lésions du tube digestif, de l’œsophage à l’anus, et à ses glandes annexes : foie, voies biliaires, rate et pancréas. Il faut y ajouter la chirurgie des vaisseaux, du système porte en particulier.

La chirurgie thoracique s’adresse aux lésions des poumons, des plèvres, du médiastin. Une de ses filiales, la chirurgie cardiaque, est devenue ces dernières années une véritable discipline en elle-même. Elle a pris un grand essor grâce aux progrès considérables accomplis dans la physiologie respiratoire et circulatoire et grâce à la construction de machines permettant d’assurer respiration et circulation de façon artificielle pendant un temps déterminé. Le problème est en effet d’assurer de façon permanente l’irrigation cérébrale, dont l’arrêt pendant plus de trois minutes aboutit à des lésions irréversibles. Il est devenu possible de dériver la circulation du cœur sur une machine par des dérivations veineuses et artérielles, et par suite d’opérer sur un cœur, ralenti, puis arrêté, et qu’il est possible d’ouvrir pendant un temps suffisant pour remplacer une valvule ou oblitérer un septum : la chirurgie à cœur ouvert était née grâce à l’institution d’une circulation extracorporelle. Un pas de plus a été franchi grâce au remplacement de la plus grande partie du cœur par un autre cœur prélevé sur un sujet en état de mort cérébrale. Si le problème technique de ces greffes est résolu, ce qui est valable non seulement pour le cœur mais aussi pour le rein et même pour d’autres organes comme le foie ou le pancréas, la nature oppose un obstacle fondamental qui n’a pu être qu’exceptionnellement surmonté : tout sujet récepteur d’un organe ou d’un tissu étranger à lui-même tend à le rejeter sous l’effet d’un mécanisme humoral et biologique complexe, qui, pour être presque complètement connu, n’est pas encore, sauf cas particulier, maîtrisé. Cela explique l’intérêt actuel et les difficultés que suscite la greffe d’organe.

L’urologie a largement bénéficié des progrès de la chirurgie viscérale : hémostase précise, sutures faites avec du fil fin non résorbable monté sur de fines aiguilles en demi-cercle. La greffe du rein a été la première greffe d’organe réalisée pratiquement. Elle reste soumise aux difficultés humorales et aux conditions du rejet.

La gynécologie chirurgicale traite des lésions des organes génitaux de la femme : utérus et ses annexes, vagin. C’est aussi une des branches de la chirurgie viscérale.

La chirurgie osseuse comprend deux activités voisines : la réduction des fractures et la correction de certaines maladies des os et des articulations. Le développement des moyens modernes de transport, en particulier de l’automobile, en multipliant les accidents et par suite les traumatismes et les fractures, a donné à cette discipline un essor considérable ; ces dernières années ont vu se multiplier le nombre des services de chirurgie osseuse.

La chirurgie plastique et réparatrice apparaît comme le complément de la discipline précédente. Elle comprend deux branches : la chirurgie restauratrice et la chirurgie corrective. La chirurgie restauratrice se propose de reconstituer les parties manquantes, que leur absence soit congénitale, pathologique, accidentelle ou chirurgicale (exérèse d’une lésion néoplasique, par exemple). La chirurgie corrective, ou esthétique, ou cosmétique, cherche à rendre un aspect normal aux formes altérées ou déplaisantes, qu’elles soient congénitales, pathologiques ou dues à l’âge.

La neurochirurgie s’adresse aux lésions pathologiques ou traumatiques du système nerveux : cerveau, moelle épinière, nerfs périphériques. Née au début du xx^e s., elle doit beaucoup à un chirurgien américain, Harvey Williams Cushing (1869-1939). En France, les premières interventions sur la moelle furent faites par Paul Lecène (1878-1929), puis Thierry de Martel (1876-1940) créa toute une instrumentation et s’attacha aux tumeurs du cerveau. Clovis Vincent (1879-1948), médecin neurologue, devint peu à peu opérateur et fonda véritablement la discipline. Pour lui fut créée la première chaire de neurochirurgie à la faculté de Paris.

Les moyens actuels de réanimation apportent une aide importante à cette chirurgie, surtout pour les traumatismes, de plus en plus fréquents.