thérapeutique (suite)
Un autre exemple bien connu de la prolifération médicamenteuse de notre époque est l’abus des tranquillisants. Les multiples agressions de la vie moderne sont sources de tensions et de déséquilibres affectifs dont la valeur objective mérite d’être précisée en fonction de la personnalité de base de l’individu. Il semble de toute manière que ce soit par l’intermédiaire des valeurs affectives qu’il engage que l’événement ou le mode de vie exercent sa nocivité. Dans la mesure où il limite les réactions affectives, le tranquillisant, sans rien changer de la situation objective, peut améliorer nettement la tolérance du sujet à l’événement. Toutefois, nombre de psychotropes amènent avec eux leur propre cortège de perturbations neurovégétatives, d’accoutumances, de besoins.
Le médicament idéal devrait avoir les qualités suivantes : efficacité constante, innocuité, absence d’effets secondaires nuisibles au malade, prix de revient le plus bas possible. Ces différentes exigences étant le plus souvent contradictoires, il faut utiliser les médicaments existants en tenant compte de leurs avantages, mais aussi de leurs inconvénients. Inversement, l’attitude scientiste vis-à-vis du malade, qui consiste à ne plus considérer la maladie que comme un ensemble de résultats de laboratoire, entraîne à considérer comme connus des causes et des mécanismes pathologiques souvent discutables bien que répondant à une logique théorique.
Les décisions thérapeutiques
Une décision thérapeutique ne doit être prise qu’une fois en possession du maximum de renseignements, même si cela doit parfois coûter un surcroît passager de douleur, d’inconfort ou d’attente pour le malade. Si on aboutit à un diagnostic précis, on opposera à la maladie, dans la mesure du possible, le traitement étiologique, dirigé contre la cause morbide. En présence d’un processus physiopathologique défini, mais de cause non décelée, on appliquera un traitement approprié. Enfin, en cas d’impossibilité d’établir un diagnostic, le traitement symptomatique est souvent le seul possible.
Choix entre action et abstention
Quelle que soit l’éventualité en cause, le médecin ou le chirurgien se trouvent souvent devant un choix à faire entre le risque encouru par le malade du fait de la maladie et celui que lui fait courir le traitement envisagé. Le malade, convenablement averti par le praticien, doit participer à ce choix et accepter les inconvénients et aléas du traitement. Il peut évidemment refuser le traitement proposé, mais il accepte alors les risques que lui fait courir l’évolution naturelle de la maladie. Cette situation se présente souvent lorsqu’il s’agit de décider d’une intervention chirurgicale, de choisir entre une opération et un traitement médical ou même pour l’application d’un traitement médical important (anti-inflammations, anticoagulants, anticancéreux, etc.).
Lorsque les arguments s’équilibrent entre l’action et l’abstention, il faut souvent temporiser en se tenant prêt à agir si un nouvel élément se présente.
Indications et contre-indications
On appelle indications thérapeutiques les médicaments ou les moyens physiques qui doivent être appliqués pour une maladie donnée chez un sujet donné. Ainsi, chez tel sujet atteint de diabète et qui présente une infection staphylococcique, les indications sont les antibiotiques antistaphylococciques et l’équilibration du diabète par des doses convenables d’insuline et par un régime rigoureusement calculé d’après les examens de sang et d’urines. Inversement, les indications d’un médicament sont les diverses maladies où il est efficace : les indications des salidiurétiques sont les œdèmes, les insuffisances cardiaques, l’hypertension artérielle, etc.
Il va de soi que le médecin établit les indications suivant chaque cas particulier en tenant compte de la maladie, de l’âge du sujet, de l’état de ses différents organes et de ses possibilités de supporter tel ou tel médicament dont les inconvénients sont connus sur le rein, le foie, la peau, le sang, le système nerveux. Autant que les indications, les contre-indications doivent être prises en considération au moment d’appliquer un traitement : ce sont toutes les raisons tenant au médicament lui-même, au sujet ou aux traitements précédemment appliqués qui rendent dangereuse une thérapeutique. Les contre-indications sont absolues (il ne faut à aucun prix appliquer telle thérapeutique) ou relatives (le médicament sera appliqué avec précaution en surveillant les réactions du sujet, ou bien des dispositions seront prises pour pallier des inconvénients éventuels). Ainsi, les salidiurétiques sont contre-indiqués en cas d’hypokaliémie (baisse de potassium sanguin), mais on peut y remédier en administrant simultanément des sels de potassium. Indications et contre-indications concernent non seulement les médicaments, mais aussi les opérations chirurgicales, les cures thermales et toutes les méthodes thérapeutiques.
L’arrêt du traitement
C’est encore une décision importante ; elle peut être prise si la guérison est assurée, mais les critères de guérison peuvent être difficiles à fixer : c’est le cas de la tuberculose, où le traitement est poursuivi des mois après la guérison clinique, bactériologique et même radiologique.
L’intolérance aux médicaments peut être une cause d’arrêt d’une thérapeutique : mais le malade doit toujours se référer à l’avis de son médecin, et tel trouble attribué à tort à un médicament pourra être expliqué par une autre origine. Néanmoins, le médecin se méfie toujours des susceptibilités individuelles aux médicaments, et l’allergie constitue un empêchement à la poursuite de traitements par ailleurs efficaces. Enfin, l’insuffisance d’efficacité d’un traitement, reconnue après un essai valable, est évidemment une cause d’arrêt, mais là encore la décision est souvent difficile à prendre et le médecin devra confronter l’espoir d’efficacité qu’il conserve et le poids que représente le traitement pour le malade.