tendon (suite)

Les fibres tendineuses ne sont pas toujours parallèles à celles du tendon et à celles de la force agissante. Il faut à ce sujet distinguer les tendons courts et plats — dont les fibres sont parallèles entre elles et suivent la direction générale du tendon — et les tendons longs et cylindriques, appartenant à des muscles forts ayant des fibres qui respectent un trajet hélicoïdal plus ou moins prononcé.
— Les tendons peuvent être interposés entre deux muscles : c’est le cas du tendon situé entre les deux ventres du muscle digastrique, abaissant le maxillaire inférieur.
— Ils peuvent se réfléchir sur une formation osseuse contenant parfois même un os (la rotule par exemple).
— Ils peuvent s’insérer en une ou plusieurs languettes terminales sur un os.
— Enfin, on ne les confondra pas avec les aponévroses*, ou enveloppes musculaires.

La gaine synoviale qui entoure les tendons à grande course, principalement au niveau de la main et du pied, est formée de deux feuillets très fins dont l’un est adhérent au tendon et glisse sur l’autre, donnant ainsi un très faible coefficient de frottement.

Les bourses séreuses annexées aux tendons se développent partout où ceux-ci glissent sur une surface dure ; elles forment un coussinet de glissement.

Pathologie

La pathologie tendineuse est très riche. Ce sont principalement les traumatismes et les infections, voire les inflammations, qui prédominent.

Les plaies

Ce sont les lésions les plus fréquentes : tous les tendons peuvent être atteints par elles, mais leur siège électif se situe au niveau des extrémités, avec une grande prédominance pour la main, tant à la face dorsale que du côté palmaire.

Le risque principal est la méconnaissance de cette interruption totale ou partielle du tendon du fait de la possibilité de mouvements de suppléance. Seule une analyse fine et méthodique de la fonction musculaire permet de déceler parfois la solution de continuité. Or, il est capital de s’en apercevoir dès le premier examen, car sinon on s’expose à une rétraction des extrémités tendineuses avec formation de cals adhérents au tissu de voisinage.

Sauf cas particulier, la suture tendineuse doit être faite le plus rapidement possible.

Si la plupart des tendons cicatrisent sans difficulté et sans adhérence excessive, c’est-à-dire s’ils retrouvent relativement aisément leur fonction, il n’en est pas de même au niveau de la main.

• Plaies tendineuses de la main et du poignet. C’est là une localisation qui mérite d’être individualisée, car le pronostic est tout à fait différent suivant le siège de la plaie.
— Les plaies des tendons extenseurs, c’est-à-dire de la face dorsale de la main, sont de très bon pronostic, car elles cicatrisent sans difficulté et sans adhérence.
— Les plaies des tendons fléchisseurs, que ce soit au poignet, à la paume ou aux doigts, sont toujours sérieuses et diagnostiquées parfois avec retard. La cicatrisation se fait lentement en adhérant de façon importante aux coulisses ostéofibreuses de voisinage, avec pour conséquence la limitation, voire la perte totale de la fonction et la raideur articulaire. Enfin, il n’est pas exceptionnel, surtout au poignet, que des lésions vasculo-nerveuses soient associées.

Les tendinites et les synovites

L’inflammation des tendons est intimement liée à celle de leur gaine. C’est une ténosynovite, que l’on oppose à la ténosynoviose, qui est une dégénérescence. Au cours de certains rhumatismes, les ténosynovioses sont fréquentes, pouvant parfois même revêtir un aspect proprement tumoral. Elles sont une cause fréquente de rupture.

Les ruptures

Il est exceptionnel qu’elles surviennent sur un tissu sain à la suite d’un effort trop violent. Celui-ci est en général minime et concerne un tendon déjà altéré, siège de tendinite ou de détérioration vasculaire microscopique compromettant sa solidité.

• La rupture du tendon d’Achille. Elle est la plus fréquente et se rencontre soit chez le sportif (tennis, course...), soit chez les rhumatisants. À l’occasion d’une mise en tension modérée, le sujet ressent une violente douleur accompagnée d’un claquement tout à fait caractéristique, en même temps qu’une dépression (un creux) apparaît au-dessus du talon. Le déficit fonctionnel est souvent modéré par suite de la persistance du petit tendon du muscle plantaire grêle, et c’est là une importante source d’erreur du diagnostic.

Le traitement est chirurgical et consiste en une suture du tendon rompu, suivie d’une immobilisation plâtrée, dont la durée va, selon l’âge, de vingt et un à quarante-deux jours. En l’absence d’intervention, le muscle se rétracte, écartant les deux fragments.

• Les autres ruptures. Deux méritent d’être signalées :
— celle de la partie distale d’insertion du tendon extenseur des doigts, donnant une attitude tout à fait caractéristique de chute de la première phalange ;
— celle de la coiffe des muscles rotateurs de l’épaule, d’où impossibilité d’écarter le bras du corps.

Plus accessoirement, on peut citer la rupture du tendon du biceps, du tendon rotulien, etc.

Affections diverses des tendons

La luxation intermittente, peu grave, se fait en général au niveau des tendons péroniers.

Les tumeurs, les dystrophies — hormis le « pouce à ressort », tout à fait bénin — sont trop rares pour être détaillées. Le « pouce à ressort » est dû à la présence d’un nodule au niveau du tendon fléchisseur propre du pouce, qui ne peut plus coulisser, du fait de son augmentation de volume, dans la coulisse ostéofibreuse de la première phalange.

La chirurgie tendineuse et ses problèmes

• La suture bout à bout. C’est le procédé le plus simple. Différentes méthodes ont été décrites, dont la technique dite « pull out », qui permet l’ablation secondaire des fils, évitant ainsi de laisser en place un matériel étranger.

• La transposition. Le but est de déplacer un tendon qui fonctionne normalement (extenseur propre de l’index par exemple) sur la partie distale d’un tendon rompu (long extenseur du pouce par exemple), lorsque, pour diverses raisons (perte de substance, mauvaise qualité des tissus...), la suture n’est pas possible.

• La ténodèse. Elle immobilise volontairement un tendon pour empêcher une mobilité néfaste du segment articulaire sous-jacent (ténodèse des tendons extenseurs lors de la chute de la main par paralysie radiale, technique exceptionnellement utilisée).

• La ténotomie. C’est la section d’un tendon rétracté.

• La ténolyse. C’est la libération d’un tendon adhérant au voisinage, soit à la suite d’un traumatisme, soit plus souvent à la suite d’une intervention chirurgicale.