œil (suite)

L’examen ophtalmologique

Il se fait dans un local dont on peut régler l’éclairage à volonté. Comme tout examen médical, il comporte d’abord un interrogatoire du malade sur les troubles dont il se plaint et sur ses antécédents. Puis vient l’examen proprement dit :
— inspection générale et locale (aspect des paupières, aspect des globes à l’éclairage oblique) ;
— mesure de l’acuité visuelle de chaque œil de loin et de près, mesure qui comportera une étude de la réfraction oculaire (v. vision) ;
— exploration du champ visuel central et périphérique (surtout par le périmètre de Goldmann), qui complète l’examen fonctionnel (v. vision).

On examine par ailleurs :
— la motricité oculaire intrinsèque (pupillaire), en recherchant l’existence d’une anisocorie (différence de taille entre les deux pupilles) et en étudiant le réflexe photomoteur (v. iris) ;
— la motricité oculaire extrinsèque, en étudiant les mouvements oculaires volontaires et automatico-réflexes ;
— la sensibilité cornéenne, soit simplement avec un brin de coton, soit avec un esthésiomètre (fil de Nylon de longueur variable).

Une phase importante de l’examen est constituée par la biomicroscopie. Le biomicroscope, ou lampe à fente, permet d’examiner à un fort grossissement, selon une coupe optique, tous les segments du globe oculaire, surtout le segment antérieur, mais aussi le segment postérieur si l’on adapte sur le globe un verre de contact spécial. Il comporte une source lumineuse et un microscope binoculaire, qui sont solidarisés de façon à obtenir une mise au point parfaite. La source lumineuse, d’intensité variable, peut être projetée sur l’œil sous forme d’un faisceau diffus ou d’un faisceau en fente plus ou moins fine. L’éclairage « en fente » permet une étude en coupe de chaque élément du dioptre oculaire. Le microscope binoculaire permet une vision stéréoscopique (en relief).

L’examen du fond de l’œil, ou ophtalmoscopie, a pour objet d’étudier l’état des tuniques profondes de l’œil : choroïde et rétine. Il est pratiqué le plus souvent après dilatation pupillaire. On peut utiliser l’examen à l’image renversée, à l’aide d’une lentille convexe et d’un miroir concave. Grâce à l’examen avec l’ophtalmoscope à image droite, le plus habituel, on peut observer ainsi la pupille, les vaisseaux rétiniens, la rétine ; mais, avec cette méthode, la périphérie rétinienne est difficile à examiner.

L’examen au verre à trois miroirs de Goldmann — verre de contact placé sur la cornée — permet d’étudier au biomicroscope toutes les parties du fond de l’œil et particulièrement de la périphérie. Il semble que ce soit actuellement la meilleure méthode d’examen, en vision binoculaire (donc stéréoscopique), du fond de l’œil.

L’examen du fond de l’œil avec un ophtalmoscope à image droite permet de mesurer, à l’aide d’un ophtalmodynamomètre, la pression de l’artère ophtalmique.

La tension oculaire est mesurée soit avec un tonomètre à indentation, soit de préférence avec un tonomètre à aplanation monté sur une lampe à fente.

L’examen de l’angle irido-cornéen s’appelle la gonioscopie : on se sert d’un verre de contact portant un miroir plan incliné à 45°, l’examen se faisant au biomicroscope.

L’exploration des voies lacrymales consiste cliniquement en la vérification de leur perméabilité par lavage. On dilate le point lacrymal inférieur ou supérieur par un stylet, puis on y introduit un embout monté sur une seringue remplie de sérum physiologique. Le liquide ainsi injecté doit passer dans les fosses nasales et provoquer un mouvement de déglutition. L’absence de passage signe l’imperméabilité des voies lacrymales.

Tels sont les examens cliniques les plus couramment pratiqués. D’autres explorations sont demandées plus rarement, telles l’adaptométrie, la périmétrie statique, l’étude de la vision des couleurs. De nombreux examens cliniques sont particuliers à certaines maladies oculaires (comme le bilan orthoptique d’un strabisme) et seront étudiés dans le cadre de ces maladies.

Suivant les renseignements donnés par l’examen oculaire objectif et fonctionnel, l’ophtalmologiste sera orienté vers tel ou tel diagnostic. Dans bien des cas, il devra confirmer ou préciser ce diagnostic en s’appuyant sur une série d’examens complémentaires.

• Les examens radiologiques concernent essentiellement l’orbite : clichés simples de face et de profil, clichés des sinus, incidences spéciales pour la fente sphénoïdale et le canal optique ou clichés avec méthode de contraste (air [orbitographie gazeuse] ou opacification vasculaire [artériographie carotidienne ou phlébographie orbitaire]). On peut, par ailleurs, explorer radiologiquement les voies lacrymales après injection d’un produit de contraste. Enfin, la radiologie est fondamentale dans le dépistage et la localisation des corps étrangers intra-oculaires.

• Les examens de laboratoire préciseront certains points particuliers à l’ophtalmologie : examen cytobactériologique des sécrétions conjonctivales, examen cytochimique de l’humeur aqueuse après ponction de la chambre antérieure. Il faudra aussi souvent préciser l’état humoral : azotémie, glycémie, recherche de stigmates d’infection ou d’allergie.

• Les examens cliniques complémentaires, l’œil n’étant pas isolé dans l’organisme, seront souvent nécessaires : en particulier, on aura souvent recours à l’oto-rhino-laryngologiste, au neurologue, au stomatologue, au diabétologue.