nouveau-né (suite)

Les caractères neurologiques — tonus et réflexes — sont très importants à observer. Le nouveau-né normal est hypertonique. Les muscles des membres ont un tonus permanent déterminant une attitude (plus marquée au niveau des membres inférieurs) qui est la continuation de l’attitude du fœtus in utero. Le nouveau-né déplace souvent ses membres, ferme ses poings et rejette la tête en arrière lorsqu’il crie. Par contre, la tête est normalement mobile et ballante.

Le nouveau-né présente des réflexes qui lui sont propres et dont l’absence constitue une anomalie. En saisissant les membres inférieurs de façon à soulever brusquement son siège, on obtient une abduction en croix des membres supérieurs, suivie d’un rapprochement d’embrassement, ce qui constitue le réflexe de Moro. La flexion des doigts, après excitation de la paume des mains, réalise le réflexe de préhension, grasping. Enfin, le nouveau-né doit présenter un réflexe de redressement et de marche automatique si on le soutient sous les aisselles en lui faisant prendre appui sur les plantes de pieds.

Physiologie du nouveau-né

La naissance est pour l’enfant à la fois une épreuve de résistance au traumatisme obstétrical et à l’anoxie* ainsi qu’un changement radical d’environnement et de mode de vie (passage de la vie intra-utérine à la vie extra-utérine). En réalité, si certaines adaptations doivent être instantanées, d’autres peuvent se faire progressivement. Si certaines fonctions peuvent supporter quelque délai dans leur mise en route (fonctions digestives, régulation thermique...), d’autres ne tolèrent aucun retard, telles les fonctions respiratoire, circulatoire et sanguine.

La période néo-natale est donc celle des ajustements. Quand ceux-ci sont terminés, la métamorphose du nouveau-né en nourrisson est achevée.

Ajustement respiratoire

L’établissement de la première respiration marque l’indépendance physiologique du nouveau-né vis-à-vis de sa mère. Il correspond à la survenue de réflexes multiples, dont le déroulement doit s’effectuer rapidement pour que l’anoxie ne se produise pas. Le retard de la première respiration et du premier cri est souvent dû à la simple obturation des voies respiratoires hautes. C’est un phénomène sans gravité, pourvu que les gestes nécessaires soient faits en temps voulu, sans hâte excessive et sans brutalité.

Dans d’autres cas, plus rares, l’absence ou le retard de la première respiration est le signe d’une atteinte nerveuse préexistant à l’accouchement ou consécutive à un travail dystocique. La situation est plus grave ; l’anoxie intra-utérine retardant l’établissement de la première respiration, il se forme un cercle vicieux redoutable, qui aggrave la situation déjà compromise.

Ajustement circulatoire

La première grande respiration aspire le sang vers les poumons, ouvrant pour la première fois le circuit pulmonaire. La ligature du cordon coupe, quelques minutes après, le circuit ombilical. En même temps, le trou ovale du cœur (entre les oreillettes) et le canal artériel (entre aorte et artère pulmonaire) se ferment fonctionnellement, et la prolifération conjonctive commence à transformer en cordon plein la veine ombilicale et les artères ombilicales.

Ajustement sanguin

Le nouveau-né naît avec un nombre excessif de globules rouges. Un certain nombre d’entre eux vont être détruits rapidement, pour ramener le chiffre à un taux normal de 4,5 à 5 millions par millilitre. Le nouveau-né présente souvent, par ailleurs, une tendance aux hémorragies, en rapport avec l’immaturité de son foie, encore incapable de synthétiser les facteurs de coagulation*, comme la proconvertine et la prothrombine.

Ajustement alimentaire

Le fœtus recevait dans l’utérus des éléments nutritifs déjà digérés. Le nouveau-né va être obligé de téter, de déglutir et de digérer lui-même. Ces réflexes délicats de succion et de déglutition peuvent être perturbés. Pendant les trois ou quatre premiers jours de sa vie, le nouveau-né expulse par l’anus une matière visqueuse couleur vert bouteille, le méconium, mélange de bile, de débris épithéliaux et de mucus.

Autres fonctions

Le rein doit adapter son fonctionnement à des conditions particulières et transitoires de l’équilibre de l’eau et des électrolytes pendant la chute de poids physiologique. Les urines sont claires et d’abondance croissante.

La température du nouveau-né est de 37,8 °C à la naissance. Elle baisse dans les heures qui suivent jusqu’à 36 et même 35 °C, puis remonte entre le premier et le quatrième jour, pour atteindre 37 °C. L’instabilité thermique est l’une des caractéristiques du nouveau-né, particulièrement sensible aux conditions extérieures.

Vers le 5^e ou le 6^e jour de la vie apparaissent parfois des modifications génitales isolées, qui constituent la « crise génitale » du nouveau-né (tuméfaction mammaire, augmentation passagère du volume des testicules, protrusion de la vulve avec petit suintement sanglant). Cette crise génitale est de cause hormonale, mais son interprétation reste encore discutée.

Réanimation du nouveau-né

La naissance représente un instant particulièrement dangereux dans la vie de l’individu. Bien que l’accouchement soit par essence un acte naturel, ses perturbations peuvent conduire à des désordres graves et compromettre lourdement l’avenir du nouveau-né. La respiration et le cri immédiats sont également le témoignage de l’heureux accouchement.

Or il arrive que le nouveau-né apparaisse, immédiatement après sa naissance, privé de motilité spontanée et de cette manifestation la plus évidente de la vie qu’est la respiration. Cependant, le sang circule, et les battements cardiaques, bien que faibles, irréguliers et lointains, sont perceptibles. La vie se cache derrière l’apparence de la mort ; c’est ce que l’on appelle l’« état de mort apparente du nouveau-né ». Malheureusement, dès que le nouveau-né est à l’air libre et que sa circulation fœto-placentaire est interrompue, il est indispensable que sa respiration s’établisse rapidement. Tout retard dans l’oxygénation du cerveau risque de compromettre celui-ci très gravement. Il faut donc réaliser dans les trois minutes les gestes simples qui vont permettre de suppléer aux fonctions respiratoires et circulatoires défaillantes, et de corriger les désordres acido-basiques consécutifs au manque d’oxygène (anoxie). Ces gestes sont les suivants : désobstruer et aspirer les sécrétions qui gênent le rhino-pharynx ; insuffler les poumons avec de l’oxygène à l’aide d’un appareil muni d’un masque, d’un ballon, d’une soupape et d’un branchement d’oxygène (si cette ventilation au masque n’est pas efficace au bout de trois minutes, on pratique une intubation trachéale et on ventile par le tube d’intubation) ; injecter par la veine ombilicale une solution de bicarbonate pour corriger l’acidose sanguine qui bloque la vascularisation pulmonaire et empêche l’utilisation de l’oxygène.

Dans certains cas, la situation est encore plus critique, car les battements cardiaques ne sont plus perçus ou sont très lents. Aux manœuvres précédentes, il convient d’ajouter un massage cardiaque externe pour remplacer le travail du cœur et assurer le transport de l’oxygène jusqu’au cerveau.