nez (suite)

Actuellement on admet que l’interaction entre la molécule stimulante et le récepteur n’est pas de nature chimique. C’est une adsorption, phénomène physico-chimique réversible. En quelque sorte, la molécule vient rebondir sur le récepteur, et pour qu’une molécule stimule un récepteur il faut qu’il y ait compatibilité stérique (de volume) entre cette molécule et la surface du récepteur. L’adsorption de la molécule odorante sur le récepteur est donc sélective. Le récepteur adsorbe certaines molécules et non pas toutes. La structure des molécules, leur forme interviennent.

Ces considérations théoriques permettent d’envisager l’existence de plusieurs récepteurs différents sans que leur nombre puisse être précis et sans qu’aucune réalité anatomique ne puisse leur être actuellement rapportée. Chaque récepteur n’est pas sensible à toutes les odeurs, mais chaque odeur stimule un grand pourcentage de récepteurs.

Quoi qu’il en soit, il est probable que la discrimination des odeurs se situe en grande partie au niveau de l’intégration corticale (cortex cérébral) à partir des données de base sélectionnées par les récepteurs.

Pathologie des fosses nasales et des sinus

Le complexe naso-sinusien forme un ensemble dont l’intrication explique les rapports habituels entre les divers aspects pathologiques. En particulier, toute infection nasale peut s’accompagner d’une réaction sinusienne, et les processus tumoraux participent en règle générale à la fois du nez et des sinus.

L’infection

• Les rhinites. On entend sous ce terme des affections dominées par l’infection, qui toutefois ne les résume pas.

Les rhinites aiguës peuvent être virales (classique rhume de cerveau, ou coryza) ou bactériennes.

Les rhinites chroniques sont le plus souvent hypertrophiques, caractérisées par une obstruction nasale en rapport avec le volume important des cornets.

La cautérisation chimique ou galvanique de la muqueuse peut apporter un soulagement par réduction de cette hypertrophie.

La rhinite atrophique, ou ozène, est devenue rare. Elle se caractérise par la béance des fosses nasales. Les cornets sont atrophiés, tapissés de croûtes verdâtres, malodorantes. Paradoxalement, il existe une impression d’obstruction nasale. L’anosmie, ou baisse de l’acuité olfactive, fait accepter au sujet une cacosmie, odeur désagréable souvent bien perçue par l’entourage.

La réduction du volume des fosses nasales par implantation de bâtonnets d’acryle sous la muqueuse (opération d’Eyriès) ou injection de pâte de Téflon permet actuellement la cure de cette affection.

• Les sinusites. Les sinusites aiguës succèdent en règle générale à une rhinite et se caractérisent par des douleurs diffuses en rapport avec la rétention purulente intrasinusienne. Une obnubilation intellectuelle complète en règle générale le tableau clinique.

L’examen mettra en évidence des points douloureux à la pression des sinus. Il s’agit d’une pansinusite le plus souvent, c’est-à-dire d’une infection de l’ensemble des sinus.

L’œdème de la muqueuse nasale est aisément discernable au niveau des cornets, dont le caractère hypertrophique et inflammatoire est évident. Après rétraction vaso-motrice par la naphtazoline, on voit sourdre du pus au niveau du méat moyen.

Le traitement repose sur la réduction de l’œdème (corticothérapie, inhalations, aérosols, vaso-constricteurs) et sur les antibiotiques ; les ponctions de sinus ne sont pas indiquées à ce stade. La radiographie confirme le diagnostic en montrant une opacité diffuse des sinus. Son intérêt est minime devant un diagnostic évident, mais prend tout son intérêt en fin de traitement pour juger de l’état de la muqueuse sinusienne.

Deux aspects particuliers de sinusite aiguë sont représentés par l’ethmoïdite aiguë de l’enfant, qui tend à l’extérioriser à l’angle interne de l’orbite, et par l’ostéomyélite maxillaire aiguë du nourrisson. Les antibiotiques ont grandement modifié l’évolution de ces affections.

Les sinusites chroniques peuvent aussi atteindre tous les sinus, mais se localisent souvent électivement au niveau d’un sinus particulier.

Les sinusites maxillaires sont les plus fréquentes. Elles se caractérisent par une suppuration plus ou moins permanente extériorisée par le mouchage. La rhinoscopie localise l’écoulement de pus au méat moyen. La radiographie confirme l’opacité du sinus maxillaire avec parfois mise en évidence d’un niveau liquide.

Le traitement repose sur la ponction de sinus, ou ponction transméatique. Elle s’effectue sous anesthésie locale. Un trocart est introduit sous le cornet inférieur et pénètre dans le sinus par effraction de la cloison inter-sinuso-nasale, en son point de moindre résistance. L’aspiration ramène du pus. Le lavage au sérum physiologique permet d’évacuer le sinus et se termine généralement par l’instillation d’antibiotiques.

La nécessité de répéter les ponctions peut faire préférer la mise en place d’un cathéter dans l’orifice ainsi formé.

En cas d’échec, ou lorsque la muqueuse est manifestement trop altérée, la trépanation du sinus peut s’imposer. C’est l’intervention de Caldwell-Luc.

Une forme particulière est représentée par la sinusite maxillaire d’origine dentaire, en liaison avec une infection de l’apex des dents en rapport avec le sinus. Elle se singularise par le caractère strictement unilatéral et surtout par la fétidité de l’écoulement ou du pus obtenu à la ponction. Le traitement est toujours incomplet en dehors de la suppression de la cause (granulome ou kyste dentaire). En cas de communication bucco-sinusienne après ablation de la dent en cause, une plastie peut être nécessaire.

Les sinusites frontales, moins fréquentes, sont de traitement plus difficile. Les douleurs n’apparaissent guère qu’au moment des poussées de réchauffement, et le diagnostic est en règle générale radiologique. Le traitement repose sur le rétablissement d’une perméabilité correcte au niveau du canal naso-frontal (cure d’une déviation haute de cloison, ablation de la tête d’un cornet [turbinectomie partielle]). Dans certains cas, il peut être nécessaire de réaliser une ouverture du sinus soit a minima (mise en place d’un trocart ou clou de Lemoyne dans la paroi antérieure du sinus, suivie de lavages), soit plus importante avec calibrage du canal naso-frontal par un drain rigide.