anus (suite)

La structure du canal anal est constituée par une charpente musculaire et une couche muqueuse. La charpente musculaire est formée des deux muscles sphincters. Le sphincter interne est un épaississement de la couche musculaire circulaire du rectum ; c’est un muscle viscéral, involontaire, qui assure la continence automatique de l’anus. À l’inverse, le sphincter externe est un muscle strié, sous la dépendance de la volonté, tendu du coccyx au noyau fibreux central du périnée. La constitution de la paroi interne, muqueuse, du canal anal et de la jonction muco-cutanée de l’orifice anal est complexe. Il existe en effet, de haut en bas, plusieurs zones différenciées qui sont la transition entre la muqueuse cylindrique du rectum et la peau. À l’intérieur du canal anal, on voit six ou huit saillies longitudinales, les colonnes de Morgagni, réunies à leur base par des valvules (valvules de Morgagni), petits replis muqueux transversaux qui forment ainsi une ligne festonnée, circulaire. Au-dessus de cette ligne valvulaire, la muqueuse est de type rectal, cylindrique. Au-dessous de la ligne valvulaire, la muqueuse change de couleur et de caractère, elle devient gris bleuté et est composée d’épithélium stratifié ; c’est une zone intermédiaire entre la muqueuse rectale et la peau proprement dite. Sa limite inférieure est constituée par la ligne ano-cutanée, qui la sépare de la peau de la marge de l’anus, dont la structure est analogue à celle du revêtement cutané : les seuls caractères spécifiques de cette région sont sa finesse et sa richesse en glandes sudoripares et sébacées.

Maladies de l’anus

L’examen clinique de l’anus dispose de plusieurs éléments : l’inspection permet de déceler des lésions siégeant à l’abouchement cutané du canal anal, mais cet examen est insuffisant et doit toujours être complété par un toucher rectal, qui seul permet d’apprécier les lésions éventuelles siégeant au niveau du canal anal. L’examen peut être complété par l’anuscopie, qui peut constituer le premier temps d’une rectoscopie. (V. rectum et endoscopie.) Enfin, toute lésion suspecte doit subir un prélèvement pour examen cytologique (biopsie*).

La pathologie de l’anus est très variée. En dehors des malformations congénitales (imperforation anale, rare et grave), on peut classer les affections de l’anus en lésions inflammatoire, tumorale, fissure, fistule et hémorroïde.

Les inflammations

Elles comprennent les inflammations dites « spécifiques » (syphilis, tuberculose, blennorragie, maladie de Nicolas et Favre) et les inflammations à germes banals, non spécifiques, bien plus fréquentes : ce sont les abcès périanaux (abcès de la marge, abcès de la fosse ischio-rectale). Ces infections, fréquentes et souvent sans gravité, méritent d’être traitées avec soin, sinon il risque de survenir une fistule anale, qui est presque inéluctable si l’abcès de la marge a été négligé.

La fistule anale

C’est une communication entre la lumière du canal anal et la région cutanée périanale, par l’intermédiaire d’un trajet fistuleux. Selon la topographie de ce trajet par rapport au sphincter de l’anus, on classe les fistules en extra- ou intrasphinctériennes. Cette affection se traduit par un écoulement purulent au niveau de la marge de l’anus, accompagné de douleurs et de prurit. Cet écoulement peut succéder à l’incision chirurgicale d’un abcès ou à l’ouverture spontanée d’un abcès négligé et traînant. Le repérage du trajet fistuleux se fait à l’aide d’un stylet, ou à l’aide d’injections de liquide coloré ou opaque aux rayons X (huile iodée), introduit dans l’orifice cutané de la fistule. Le traitement de la fistule anale est chirurgical. Il est dominé par deux objectifs souvent contradictoires : mettre à plat le trajet fistuleux, mais conserver intact le sphincter sous peine d’incontinence.

La fissure anale

C’est une affection très douloureuse, caractérisée par la présence à l’orifice anal (en général à son angle postérieur) d’une ulcération superficielle. Cette maladie survient chez les porteurs d’hémorroïdes, les constipés, ou après un accouchement difficile. Elle se traduit par de très violentes douleurs au niveau de l’anus, déclenchées par la défécation, que le malade redoute. Le traitement en est simple, puisqu’une dilatation douce, sous anesthésie générale, du sphincter contracturé soulage le malade et permet à l’ulcération de cicatriser en quelques jours.

Les hémorroïdes

Dilatations variqueuses des veines hémorroïdales, les hémorroïdes sont situées sous la muqueuse du canal anal. Cette affection extrêmement fréquente entre 30 et 60 ans se développe sur certains terrains prédisposés (obèse, gros mangeur, hypertendu, porteur de varices des membres inférieurs, constipé). Si une cause est parfois retrouvée (gêne au retour veineux par compression pelvienne ou par hypertension dans la veine porte, due à une cirrhose du foie), bien souvent cette affection reste sans étiologie. Le signe révélateur le plus courant est l’existence d’un petit saignement au cours de la défécation, parfois du prurit. L’examen de la région anale peut faire découvrir des hémorroïdes externes, saillies arrondies, flasques, indolores, sur le pourtour de l’anus ; parfois, l’orifice anal semble normal : c’est le toucher rectal, complété par l’anuscopie, qui révèle des hémorroïdes internes dans le canal anal. Mais le diagnostic d’hémorroïdes ne doit être porté que si l’on a la certitude qu’il n’existe pas une lésion plus grave associée, telle qu’un cancer du rectum sus-jacent. Non traitées, ces hémorroïdes risquent de se compliquer (prolapsus muqueux irréductible, fissure, thrombose hémorroïdaire extrêmement douloureuse). Le traitement comporte soit des injections sclérosantes, soit l’ablation chirurgicale des hémorroïdes.

Les tumeurs malignes de l’anus

Ce sont des affections rares mais redoutables. Il faut opposer les cancers du canal anal aux cancers de la marge de l’anus. Les premiers rappellent, par leur symptomatologie et leur forme histologique, les cancers de l’ampoule rectale. Le diagnostic en est fait par le toucher rectal, l’anuscopie et la biopsie de la zone suspecte. Au contraire, les cancers de la marge sont semblables au cancer de la peau. Si, en apparence, le diagnostic devrait en être aisé en raison des facilités de l’examen, en pratique il n’en est rien, tant sont fréquentes les formes à début insidieux et trompeur, sous l’aspect d’une érosion minime, d’un abcès périanal, d’un condylome ou d’une fissure, d’où la nécessité absolue de faire une biopsie de toute lésion suspecte de cette région. Le traitement de ces cancers dispose de la chirurgie (amputation abdomino-périnéale), de la radiographie de contact et de la cobaltothérapie. Le choix du traitement dépend de nombreux facteurs : âge, état général du malade, volume, degré d’extension et forme histologique de la lésion, existence de ganglions inguinaux, métastases à distance. Le pronostic à long terme reste fonction de la précocité du diagnostic.