Les lésions tendineuses

Si les tendons extenseurs n’offrent guère de problèmes de consolidation et si les résultats sont satisfaisants, il n’en est pas de même pour les fléchisseurs, pour lesquels la solution thérapeutique choisie varie avec le siège de la plaie (zone de no man’s land), le type de tendon atteint (fléchisseur commun superficiel ou fléchisseur commun profond, long fléchisseur du pouce [fréquemment atteint à la base de celui-ci ; c’est le cas de la plaie en essuyant un verre qui se casse]), la nature de la lésion avec association éventuelle de perte de substance tendineuse et infection, l’usage habituellement fait de cette main et, il faut bien le reconnaître aussi, l’entraînement du chirurgien.

Trois attitudes thérapeutiques sont possibles pour les tendons fléchisseurs :
— la suture tendineuse immédiate, mais qui n’est pas toujours réalisable ou indiquée ;
— la greffe tendineuse immédiate, qui a pour avantage de rétablir rapidement la fonction, mais dont les conditions ne sont pas toujours réunies pour son exécution ;
— la greffe secondaire à la huitième semaine, qui est une planche de salut, de même que la ténodèse (fixation d’un tendon) et l’arthrodèse (blocage de l’articulation). En réalité, les choses sont rarement aussi simples, car le tendon n’est pas toujours lésé isolément, et il faut tenir compte de l’atteinte des autres tendons, des nerfs et du squelette. Un exemple typique d’atteinte complète est le syndrome de Volkmann, ou rétraction ischémique des fléchisseurs, donnant une attitude caractéristique et dont la cause habituelle est un plâtre d’avant-bras destiné à maintenir une réduction de fracture et qui a été trop serré. Le nerf médian et le nerf cubital sont les plus fréquemment lésés, et là où ils sont le plus vulnérables, c’est-à-dire au poignet ; mais un nerf collatéral, voire digital peut aussi être atteint. Chaque fois que la suture est immédiatement possible (plaie franche, non contuse, non souillée), elle doit être tentée, en recourant aux techniques de microchirurgie a traumatique et en s’aidant d’un microscope. Le résultat n’est, hélas, pas toujours à la hauteur des efforts déployés, et les inconnus de la réparation nerveuse l’emportent très largement sur nos connaissances.

Si une perte de substance importante rend impossible toute suture termino-terminale directe, on recourra à l’autogreffe, éventuellement à l’homogreffe, voire aux transferts nerveux. Enfin, si toutes ces techniques sont inutilisables ou inefficaces, restent les opérations palliatives.

On ne saurait, cependant, quitter ce chapitre des plaies nerveuses sans parler du névrome. Cette tumeur siège habituellement sur la partie centrale du nerf digital sectionné ; se développant après une plaie nerveuse, dans des circonstances mal précisées, mais essentiellement sur terrain anxieux, elle est la cause d’atroces douleurs au moindre effleurement.

Les opérations palliatives

La transplantation cutanéo-nerveuse, c’est-à-dire du nerf et du fragment cutané lui correspondant, pour placer l’ensemble en une zone dépourvue de sensibilité, est une bonne intervention, à condition de savoir en limiter les indications.

Les transplantations tendineuses sont la grande ressource du traitement des paralysies. On se sert d’un tendon actif, dont le muscle est en état de fonctionnement, pour le suturer à un ou plusieurs tendons paralysés et ainsi rétablir leur fonction. Ce sont là d’excellentes interventions, et il est curieux de constater la rapidité avec laquelle la commande cérébrale se modifie. C’est ainsi que, si l’on transplante l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce, pour une rupture de celui-ci, par exemple, le malade, lorsqu’on lui demande d’étendre son index, étend initialement son pouce, puis rapidement l’extension du pouce se fait d’office, sans que le malade ait à commander l’extension de l’index dans son cerveau.

Les brûlures de la main

On oppose les brûlures de la face palmaire et celles de la face dorsale. S’il importe d’abord d’empêcher le brûlé de mourir, l’infection secondaire de s’installer, ces brûlures doivent être considérées comme des plaies d’une cause particulière et traitées rapidement par excision-greffe des tissus lésés. En raison de l’importance de la réaction œdémateuse, facteur de fibrose musculaire auquel les muscles interosseux sont particulièrement sensibles, ce sont toujours là des accidents graves pour l’avenir fonctionnel.

A. J.

 J. Brun, la Main et l’esprit (P. U. F., 1963). / M. et F. Iselin, Traité de chirurgie de la main (Flammarion, 1967) ; Atlas de chirurgie de la main (Flammarion, 1971). / J. Michon et R. Vilain, Lésions traumatiques des tendons de la main (Masson, 1968).