main (suite)
La maladie de Dupuytren
Comme la maladie rhumatismale, c’est une maladie régionale du tissu conjonctif. Elle est caractérisée par l’apparition de nodules fibreux dans la paume, auxquels s’associe une flexion permanente et progressive d’un ou de plusieurs doigts, atteignant volontiers les deux mains.
Les circonstances de son apparition sont variables et se voient aussi bien chez les intellectuels que chez les manuels, sans que la notion de traumatisme prédéterminant ait pu être clairement mise en cause ; aussi son évolution est-elle variable, mais il est un fait certain qu’elle ne régresse jamais spontanément.
Le traitement de cette maladie est exclusivement chirurgical. Il ne devra être entrepris que lorsqu’il existe une flexion irréductible d’au moins un des doigts de la main. Il ne saurait, en effet, être question d’intervention préventive. Bien conduite et effectuée par un spécialiste, l’intervention chirurgicale donne des résultats satisfaisants.
Les déformations de la goutte*, ou tophi
Elles correspondent à des dépôts d’urate qui se font électivement au voisinage des articulations, mais aussi dans les parties molles. Les tophi se traitent par les médicaments uricolytiques en association éventuelle avec la chirurgie.
Les infections
Pendant des siècles, les panaris et les phlegmons ont été de véritables fléaux par leur fréquence, et par leurs conséquences ; ils pouvaient entraîner de véritables mutilations, quand ils n’étaient pas parfois responsables de la mort. Depuis l’apparition des antibiotiques et de l’intervention nettoyante, ces drames sont devenus tout à fait exceptionnels.
On continue, cependant, à distinguer le panaris (ou infection localisée du tissu cellulaire sous-cutané) et le phlegmon (ou infection diffuse), dont la gravité réside dans l’atteinte fréquente des gaines de glissement des tendons fléchisseurs.
Les phlegmons sont facteurs de raideurs articulaires, de fibrose musculaire et retentissent gravement sur les fonctions de la main. Le traitement en est principalement chirurgical ; il a pour but d’exciser la totalité des tissus infectés, tant au niveau de la porte d’entrée qu’à celui des zones de diffusion, et d’ouvrir la gaine pour la débarrasser de son contenu purulent.
Traumatologie de la main
La main est certainement de loin la partie de notre corps la plus exposée aux agressions physiques, comme en témoignent les statistiques d’accidents du travail : près de 50 p. 100 de ceux-ci concernent la main isolément ou en association.
Problèmes propres à la chirurgie de la main
Le but de la chirurgie de la main est la restauration aussi rapide que possible de la fonction, en conservant au maximum les structures anatomiques, mais, si celles-ci sont détériorées, on fait appel à des structures de voisinage. L’exemple le plus élaboré est la pollicisation, intervention qui consiste à transférer la totalité d’un doigt, avec son squelette, ses tendons, ses vaisseaux et ses nerfs, pour le mettre à la place du pouce absent, qui représente à lui seul 50 p. 100 de la valeur fonctionnelle de la main.
Toutes ces interventions ne sont, bien entendu, valables que dans la mesure où l’on s’adresse à un sujet coopératif, et c’est là où l’on se rend compte de l’étroite interrelation entre la main et le cerveau.
En effet, la chirurgie de la main chez les anxieux, les instables psychiques expose au syndrome algoneurodystrophique et, ultérieurement, aux raideurs séquellaires.
Les fractures
Qu’elles s’accompagnent ou non de déplacement, qu’elles soient diaphysaires ou épiphysaires et articulaires, nous n’entrerons pas dans les descriptions de toutes les variétés, sauf pour citer la fracture de Bennett, qui siège à la base du premier métacarpien, et dont le traitement s’est récemment modifié.
En effet, la conservation de la mobilité étant capitale, l’immobilisation classique par plâtre et attelle a été remplacée, chaque fois que cela a été possible, par une ostéosynthèse ; celle-ci assure un montage solide et permet une mobilisation immédiate, mettant à l’abri des redoutables raideurs séquellaires.
Les luxations et les entorses
Elles ont en commun la constance d’une lésion ligamentaire de l’articulation ; seule l’importance de celle-ci est variable : rupture ou étirement suivant les cas.
Si les entorses peuvent survenir sur toutes les articulations digitales, le lieu habituel d’élection de la luxation se situe au niveau de la métacarpo-phalangienne du pouce, dont la réduction, en cas d’interposition de la sangle sésamoïdienne, peut nécessiter une intervention sanglante. De toute façon, la tendance actuelle consiste à considérer l’entorse avec laxité, comme une indication opératoire formelle de resuture des ligaments.
Les plaies
Qu’il s’agisse de coupures simples ou d’écrasement, ce qui compte, c’est le siège de celles-ci, leur situation en regard d’un trajet tendineux ou nerveux et non leur taille. Toute plaie de la main doit être considérée comme potentiellement grave et traitée comme telle, c’est-à-dire faire l’objet d’une exploration clinique pré-opératoire minutieuse, qui recherche une lésion nerveuse ou tendineuse ; cette exploration doit être poursuivie à l’occasion du temps de parage chirurgical, précédant la suture, qui doit être exécutée dans de bonnes conditions d’installations matérielles et techniques. En effet, on ne saurait juger des dégâts réels d’après les dimensions de la plaie.
La réparation est, bien entendu, fonction des lésions et du stade auquel celles-ci sont vues. La qualité du revêtement cutané prime absolument tout ; c’est la raison pour laquelle, en cas de perte de substance étendue ou d’attrition cutanée importante, on peut être amené à recourir à des plasties locales (lambeaux de rotation, de glissement, en drapeau...) ou à des plasties à distance (lambeaux bras croisés, inclusion sous-dermique...), voire à des greffes cutanées.