leucémie (suite)

• Purpura et hémorragies. Souvent, le tableau est celui d’une thrombopénie (baisse des thrombocytes, ou plaquettes du sang) sans particularité clinique : association de pétéchies (hémorragies ponctuelles de la peau), disséminées au niveau du tronc et des membres, et d’ecchymoses. Des gingivorragies, des épistaxis (saignements de nez), un saignement exagéré à la suite de plaies minimes ou de petites interventions chirurgicales y sont souvent associés.

• Pâleur et anémie. Un autre symptôme révélateur courant est la pâleur. Elle peut se développer de façon soudaine en l’absence de toute hémorragie franche et cela en quelques semaines. Cette modification de la coloration de la peau et des muqueuses ou la survenue d’une dyspnée d’effort (essoufflement) peuvent amener le malade à consulter. Chez les sujets plus âgés, on peut, de temps à autre, être appelé à voir le malade pour une angine de poitrine, l’insuffisance coronarienne ayant été majorée, puis démasquée par l’anémie. Ailleurs, les remarques d’un professeur, d’un ami ou d’un employeur concernant la pâleur du sujet peuvent conduire ce dernier à consulter. À ce moment, l’hémoglobine peut être de 5 à 9 g pour 100 cm³ (au lieu de 15 g), et un examen correct décèlera, en plus de l’anémie, des signes de leucémie aiguë, dont l’examen du sang et surtout de la moelle osseuse apportera la confirmation.

• Infection. Des infections qui, au premier abord, semblent à peine mériter qu’on leur prête attention peuvent, de par leur progression ou leur persistance malgré les soins chirurgicaux ou la prescription d’antibiotiques ou encore du fait de leur récidive après une brève amélioration, évoquer la possibilité d’une leucémie aiguë. La fièvre, l’asthénie, les adénopathies, l’anémie et la leucocytose, d’abord attribuées à la seule infection, acquièrent leur véritable signification quand les frottis sanguins et surtout médullaires révèlent le diagnostic exact.

• Fièvre. La présence de fièvre, en particulier en l’absence d’infection apparente, peut marquer le début d’une leucémie aiguë. Au début, du fait de l’absence de preuves d’une infection bactérienne, la fièvre peut être attribuée à une infection virale déterminée. Cependant, sa persistance doit inciter le médecin à en rechercher la cause.

• Lésions des muqueuses. Ce sont des nécroses atteignant surtout les muqueuses buccales, parfois les muqueuses anales et génitales. Elles sont parfois profondes et étendues, plus souvent de taille modérée ; rarement propres et nettes, elles sont souvent sanieuses et sanglantes. Une des localisations les plus classiques est la lésion anale, au minimum une simple fistule, au maximum une suppuration périrectale très importante.

• Fatigue et amaigrissement. Le malade peut, dans certains cas, noter seulement une diminution de l’appétit, une baisse des forces et du poids. L’anémie peut être modérée et le purpura absent. La persistance de la progression de ces troubles doit amener à pratiquer un examen complet et une étude du sang.

Dans de tels cas, et jusqu’à ce que le diagnostic certain puisse être fait, le médecin doit poursuivre ses recherches en n’excluant pas la possibilité du diagnostic de leucémie sous prétexte que le tableau typique n’a pu être découvert de prime abord dans la moelle osseuse et le sang. L’existence d’une légère anémie, d’une leucopénie ou d’une thrombocytopénie doit augmenter encore les soupçons. Ce mode de début par une insuffisance sanguine isolée se voit dans la leucémie aiguë myéloblastique du sujet âgé.

• Signes directement leucémiques, tumoraux.
Ils sont liés à l’infiltration des organes et avant tout des organes hématopoïétiques par les cellules leucémiques.

• Adénomégalies. Les augmentations de volume des ganglions, généralement multiples, cervicales, axillaires, inguinales, symétriques ou modérément asymétriques, faites chacune de plusieurs ganglions modérément gros (2 à 5 cm de diamètre), égaux ou modérément inégaux, indolores ou légèrement douloureux, fermes, libres et mobiles, n’évoluent ni vers la suppuration ni vers l’ulcération.

• Splénomégalie. L’augmentation de volume de la rate est le plus souvent modérée, dépassant de quelques centimètres le rebord costal, la rate étant ferme, légèrement sensible ou non douloureuse, irrégulière.

• Hépatomégalie. L’augmentation du volume du foie n’est pas rare et est généralement parallèle à l’importance de la splénomégalie.

• Tumeur rénale. La palpation minutieuse des fosses lombaires permet assez souvent de retrouver une hypertrophie globale, relativement symétrique, des deux reins. On rappellera ici l’existence de leucémies aiguës découvertes lors de crises de coliques néphrétiques liées à la migration d’un calcul d’acide urique.

• Os et articulations. Les douleurs osseuses et les lésions radiologiques du squelette sont fréquentes au cours des leucémies aiguës. Il n’y a pas corrélation obligatoire entre ces symptômes.

Chez les enfants, les douleurs, souvent intenses et de siège précis, sont surtout localisées au os longs. Chez les adultes, elles sont plus sourdes et plus diffuses et siègent sur les côtes ou les vertèbres. Les localisations articulaires, d’allure inflammatoire, sont plus rares et s’observent exclusivement chez l’enfant. Radiologiquement, on peut très schématiquement distinguer les lésions raréfiantes (ostéoporose et ostéolyse) et les lésions formatrices ou constructrices.

Très fréquente chez l’enfant, le plus souvent localisée aux métaphyses ou au voisinage des cartilages les plus fertiles (radius, cubitus, base des métacarpiens, phalanges, etc.), l’ostéoporose en plage réalise l’aspect de bandes claires radiotransparentes, de 2 à 5 mm d’épaisseur.

Parmi les lésions constructives, on décrit l’ostéosclérose et l’ostéophytose sous-périostée. Cette dernière — prolifération pathologique du tissu osseux entre l’os et le périoste fibreux — est de beaucoup la plus fréquente ; siégeant le plus souvent sur les os longs, elle peut prendre un aspect feuilleté dû à la superposition de plusieurs couches qui forment des lignes parallèles ; au minimum, elle réalise un simple épaississement de la corticale, au maximum une épaisse gaine qui soulève le périoste irrégulièrement comme une tumeur.