larynx (suite)
Les tumeurs peuvent être bénignes ou malignes.
1. Tumeurs bénignes. Ce sont : le nodule des cordes vocales, entraînant une dysphonie (nodule des chanteurs et des professionnels de la voix en général) ; les polypes, généralement pédicules, d’extraction simple sous laryngoscopie directe ou indirecte ; les kystes, les chondromes ou même les angiomes.
2. Tumeurs malignes (cancers du larynx). Ce sont des tumeurs épithéliales le plus souvent (épithélioma), rarement des sarcomes. Le tabac constitue un facteur favorisant certain.
La dysphonie attire généralement l’attention et permet un diagnostic précoce. L’évolution entraîne l’apparition d’une dyspnée laryngée qui peut nécessiter une trachéotomie d’urgence. Le dysphagie, ou gêne à la déglutition, est souvent tardive. L’examen laryngoscopique précise le siège, l’aspect et l’étendue de la tumeur, dont la biopsie affirme le diagnostic à partir de l’étude histologique. Les formes localisées, en particulier les atteintes isolées de la corde vocale, nécessitent seulement l’ablation de la corde intéressée (cordectomie). Cette intervention conserve une voix très satisfaisante et ne nécessite pas de trachéotomie permanente. Les formes plus étendues mais encore limitées bénéficient des techniques d’ablation partielle du larynx (hémilaryngectomie par exemple). Après une période transitoire d’alimentation par sonde, la déglutition normale se rétablit. Dans certains cas, le larynx ainsi que les territoires ganglionnaires qui lui sont annexés doivent être enlevés dans leur totalité. Cette laryngectomie totale nécessite le port définitif d’une canule de trachéotomie pour la respiration. Elle entraîne évidemment la perte de la voix, qui peut être partiellement compensée par la rééducation (création d’une voix dite « œsophagienne »).
La radiothérapie (bombe au cobalt) peut, dans certains cas précis, constituer le seul traitement possible du cancer du larynx. Elle est souvent utilisée en complément de l’intervention chirurgicale dans le dessein d’éviter une diffusion ganglionnaire.
Le pronostic des tumeurs malignes laryngées traitées est cependant généralement favorable en raison de l’absence habituelle de métastases, mais il dépend indiscutablement de la précocité de la mise en œuvre du traitement.
Troubles neurologiques et traumatismes du larynx
Ils ne sont pas l’apanage exclusif de l’adulte et peuvent se rencontrer à tout âge.
• Troubles neurologiques.
Ils sont essentiellement représentés par l’hémiplégie laryngée, qui succède à une lésion du nerf récurrent, nerf moteur de la corde vocale, ou à une atteinte des centres de commande de la motricité laryngée. De nombreuses causes peuvent entraîner une paralysie récurrente. Le nerf peut être le siège de traumatismes accidentels ou chirurgicaux, de compression, voire d’atteinte virale. Le récurrent gauche, qui naît dans le thorax, est plus souvent touché que le droit. La corde vocale est paralysée, fixée en position variable et bientôt atrophiée. Il en résulte une voix bitonale. Les formes bilatérales en fermeture réalisent une occlusion de la glotte par rapprochement des cordes vocales et nécessitent la trachéotomie pour éviter l’asphyxie. De nombreux procédés d’écartement des cordes ou d’élargissement du larynx ont été décrits pour rétablir une perméabilité laryngée suffisante. Ils entraînent presque toujours une modification de la voix par défaut d’accolement des cordes lors de la phonation.
• Traumatismes laryngés.
Les traumatismes externes par contusion directe sur la région cervicale antérieure peuvent entraîner une fracture du larynx. L’hématome et l’œdème intralaryngés provoquent rapidement une dyspnée importante et aboutissent à l’asphyxie en dehors d’une trachéotomie immédiate. La brèche laryngée est à l’origine du passage de l’air sous la peau (emphysème sous-cutané) avec sensation de crépitation à la palpation et gonflement important. La reconstitution du larynx sur tube creux destiné au calibrage de la lumière donne souvent d’excellents résultats fonctionnels lorsque les soins immédiats ont permis le transport en milieu hospitalier.
Les traumatismes internes sont essentiellement la conséquence de l’intubation laryngée prolongée, dont les indications se sont élargies avec les progrès de la réanimation (coma* avec assistance respiratoire). L’irritation de la muqueuse par la sonde d’intubation peut entraîner des réactions cicatricielles pouvant aboutir à la sténose, c’est-à-dire à l’obstruction fibreuse de le filière laryngée.
Le traitement repose sur les dilatations itératives ou par tube de calibrage à demeure maintenu pendant un temps suffisant à l’obtention d’une filière laryngée satisfaisante.
Abord chirurgical du larynx
L’abord chirurgical du larynx s’effectue par incision cervicale antérieure, ou cervicotomie. Celle-ci peut être médiane, permettant un abord direct du squelette laryngé après avoir écarté les muscles prélaryngés. Elle peut être plus large, avec constitution d’un lambeau cutané, qui donne accès aux gouttières vasculaires carotidiennes latérales, siège habituel des adénopathies satellites des lésions laryngées.
L’ouverture du larynx lui-même s’effectue en règle générale au niveau de l’angle antérieur du cartilage thyroïde (laryngofissure) et permet une vision très satisfaisante de la filière laryngée. Dans certains cas, on préfère une ouverture latérale par l’intermédiaire du pharynx, en particulier lorsque le larynx doit être enlevé dans sa totalité (laryngectomie).
La laryngotomie, ou effraction de la membrane cricothyroïdienne, permet la mise en place rapide d’une canule intralaryngée. En fait, cette pratique, dont les conséquences sur la lumière laryngée sont toujours graves (sténose), est abandonnée. Selon les cas, on préférera l’intubation par les voies naturelles, c’est-à-dire la mise en place d’une sonde sous laryngoscopie directe, ou la trachéotomie (v. trachée).
J. T.
➙ Diphtérie / Phonation / Respiration.
J. Piquet et J. Terracol, les Maladies du larynx (Masson, 1958). / F. Baclesse, Tumeurs malignes du pharynx et du larynx (Masson, 1960). / J. Bouche, R. Riu, L. Flottes et Y. Dejean, les Traumatismes du larynx et leurs séquelles (Arnette, 1970). / J. Terracol, G. F. Greiner et coll., le Larynx. Bases anatomiques et fonctionnelles (Doin, 1971).