jambe (suite)
Fractures de l’extrémité inférieure de la jambe
Ce sont les fractures supramalléolaires, rares mais de réduction difficile, les fractures articulaires et les fractures du cou-de-pied. D’une très grande fréquence, elles exigent un traitement rigoureux, car la réparation du mécanisme exact et précis qu’est l’articulation tibio-tarsienne ne supporte pas l’à-peu-près. Rares sont les fractures du pilon tibial, où, à la suite d’un choc de bas en haut, l’astragale fait sauter le toit de la mortaise. Beaucoup plus fréquentes sont les fractures malléolaires, dues à une torsion du pied suivant un axe vertical ou horizontal, ces deux mécanismes étant en règle générale diversement associés. On distingue ainsi : des fractures par abduction, dont le type est la fracture de Dupuytren, qui associe une fracture de la malléole interne à sa base à une fracture du péroné 8 à 10 cm au-dessus de la pointe malléolaire ; et des fractures par adduction, où le trait est plus bas sur la malléole externe, juste au-dessus ou au-dessous du toit de la mortaise ; il faut en rapprocher les fractures isolées de la malléole externe avec arrachement du ligament latéral interne. L’examen clinique et radiologique ne doit pas se limiter à déterminer le type de la fracture, mais à déceler l’existence d’un diastasis, c’est-à-dire d’un écartement anormal des extrémités inférieures du tibia et du péroné ; ce diastasis, non réduit, entraînerait de graves séquelles, la mortaise tibio-péronière ne s’adaptant plus parfaitement au tenon astragalien. Le traitement des fractures du cou-de-pied doit être effectué d’urgence : la réduction est généralement facile dans les premières heures, la contention étant obtenue par un appareil plâtré en position de fonction. Mais il est des cas où le diastasis est irréductible, où un fragment marginal postérieur est incoercible ; il faut alors avoir recours à l’intervention sanglante : boulonnage tibio-péronier, vissage d’une malléole ou d’un troisième fragment tibial. Bien traitées, ces fractures se consolident en deux à trois mois, mais une rééducation bien menée est indispensable pour rendre à la tibio-tarsienne son fonctionnement normal. En l’absence de réduction parfaite, les fractures du cou-de-pied se consolident en mauvaise position : il en résulte un ensemble de désordres plus ou moins graves, ces cals vicieux du cou-de-pied étant de traitement particulièrement délicat.
P. D.