hanche (suite)

• La région inguino-crurale comprend toutes les parties molles de la hanche situées en avant du squelette et de l’articulation coxo-fémorale. Elle est limitée par des muscles apparents chez le sujet maigre : en dehors, le tenseur du fascia lata ; en dedans, le moyen adducteur et le droit interne ; au milieu, le muscle couturier, qui limite en bas et en dehors le triangle de Scarpa. Dans ce triangle, le plan sus-aponévrotique est parcouru par les vaisseaux et les nerfs superficiels, en particulier la veine saphène interne, qui, après avoir reçu de nombreuses collatérales, traverse l’aponévrose pour se jeter dans la veine fémorale ; autour de cette crosse de la saphène sont groupés plusieurs amas ganglionnaires qui drainent les territoires lymphatiques du membre inférieur, de la région inguinale et du périnée. Sous l’aponévrose, devant les muscles moyen adducteur, psoas-iliaque et pectiné cheminent les vaisseaux fémoraux et le nerf crural, qui s’épanouit en ses branches terminales ; la gaine des vaisseaux fémoraux, ou canal crural, s’ouvre en haut dans la fosse iliaque par un large orifice, l’anneau crural.

• La région obturatrice ou ischio-pubienne est située à la partie supérieure de la face interne de la cuisse : elle répond profondément au trou ischio-pubien. Occupée principalement par les muscles adducteurs de la cuisse, elle est traversée par le nerf obturateur accompagné de l’artère et de la veine obturatrices.

• La région fessière occupe la partie postérieure de la hanche. Elle a comme limites en haut la saillie allongée de la crête iliaque, en bas et en dehors le grand trochanter, et dans sa partie inférieure le pli fessier. Le volumineux muscle grand fessier en forme le plan musculaire superficiel ; plus profondément se trouvent le moyen fessier et les muscles pelvi-trochantériens. La région fessière est traversée par plusieurs pédicules vasculo-nerveux.

Pathologie traumatique

Fractures du col du fémur

La fracture du col du fémur est l’une des plus fréquentes des fractures des membres et la plus grave, car la seule qui pose fréquemment le problème du pronostic vital chez les gens âgés. Le plus souvent, elle est due à un choc violent sur le trochanter, plus rarement à une chute sur les pieds ou les genoux, mais la fragilité du col est telle chez le vieillard que la fracture peut succéder à un traumatisme minime, voire un simple faux pas au cours de la marche. Le diagnostic est facilement fait par l’examen clinique : impotence fonctionnelle, rotation externe et raccourcissement du membre. Mais c’est l’examen radiologique qui en précise le type exact : fracture cervicale vraie, où le trait divise le col à sa partie moyenne ou au ras de la tête (fracture sous-capitale) ; fracture cervico-trochantérienne, dont le trait siège à l’union du col et du massif trochantérien.

Le pronostic des fractures du col est conditionné par deux facteurs distincts : le terrain et la variété de la fracture. Chez les sujets âgés, la fracture du col du fémur menace la vie non pas tant du fait du choc traumatique que de l’immobilisation au lit ; celle-ci entraîne chez le vieillard un ralentissement de la vie organique, précipite la sénilité, et la mort survient par accident pulmonaire, infection urinaire, embolies ou escarres. Chez le sujet jeune, au contraire, les fractures cervico-trochantériennes consolident toujours. Par contre, les fractures cervicales vraies (à l’exception des rares fractures en coxa valga) évoluent fatalement, en l’absence de traitement, vers la pseudarthrose, qui peut même survenir sur une fracture correctement traitée.

Le traitement des fractures du col du fémur est toujours chirurgical : dans les fractures cervico-trochantériennes, la contention, après une réduction en général facile, sera assurée par un clou ou une vis introduits dans le col fémoral et rendus solidaires d’une plaque métallique fixée sur la diaphyse ; la mobilisation sera immédiate, active et passive, et le lever sans appui très rapidement réalisable. Les indications thérapeutiques des fractures cervicales vraies ne sont pas les mêmes selon le terrain. Chez le sujet jeune, il faut essayer d’obtenir une reconstitution anatomique, donc de procéder à une réduction parfaite (toujours difficile et demandant souvent une opération qui permettra de réduire sous contrôle de la vue). La surveillance postopératoire doit être rigoureuse, clinique et radiologique, pour déceler à temps un déplacement secondaire ou un début de nécrose de la tête. Une greffe osseuse peut parfois permettre la consolidation d’une pseudarthrose débutante ; bien souvent, il ne reste comme ressource que l’arthroplastie de la hanche, opération qui consiste à remplacer la tête nécrosée par une prothèse métallique. Chez le vieillard, l’impérieuse nécessité de la mobilisation précoce fait qu’à l’heure actuelle le traitement de choix des fractures cervicales vraies est l’arthroplastie par prothèse céphalique (remplacement de la tête du fémur), qui doit être précoce, presque d’urgence. Permettant la mobilisation immédiate et l’appui au bout de quelques jours, cette intervention a transformé le pronostic de ces fractures si fréquentes du sujet âgé.

Les fractures sous-trochantériennes

Elles siègent à la partie supérieure de la diaphyse fémorale, en dessous du grand trochanter. Il s’agit le plus souvent de fractures à plusieurs fragments, dues à des chocs violents. Même en l’absence de traitement, leur évolution se ferait vers la consolidation, étant donné la riche vascularisation de la région, mais au prix de cals vicieux toujours graves. Le traitement chirurgical (réduction et ostéosynthèse) a pour objet d’éviter ces cals vicieux, tout en permettant une mobilisation rapide.

Luxations traumatiques de la hanche

Elles sont peu fréquentes, succédant à un traumatisme particulièrement violent : chute d’une grande hauteur, choc violent sur le genou, la cuisse étant fléchie à 90° (passager avant dans un accident d’automobile). Elles s’observent presque exclusivement chez l’adulte jeune, au col fémoral très résistant. La réduction d’urgence s’impose, mais elle est souvent difficile ; le pronostic est toujours à réserver, surtout s’il existe des lésions associées, telle une fracture du sourcil cotyloïdien.