foie (suite)
Les indications des hépatectomies pour tumeur sont multiples, mais rares dans l’ensemble, en Europe du moins :
— les tumeurs bénignes sont les angiomes, surtout responsables de l’hémorragie ; l’adénome est exceptionnel ;
— les tumeurs malignes primitives sont bien souvent au-dessus de toute ressource chirurgicale ; seules les formes localisées peuvent faire l’objet d’une résection.
Les tumeurs malignes secondaires peuvent aussi, dans certains cas, être justiciables d’une exérèse réglée, soit parce qu’il n’existe qu’une métastase, soit qu’elles sont groupées dans un même lobe.
Les tumeurs primitives du foie sont bien plus fréquentes en Afrique et en Extrême-Orient (Tôn Thât Tung).
Mais les hépatectomies peuvent être indiquées dans d’autres affections hépatiques.
Chirurgie des maladies parasitaires du foie
• Le kyste hydatique, peu fréquent en France, est dû à un développement dans le foie de l’embryon hexacanthe du Ténia échinocoque du Chien. Le kyste se développe dans le foie en laminant le tissu hépatique, en comprimant et en refoulant les pédicules vasculaire et biliaire principaux.
Il convient donc de connaître avant l’intervention la localisation exacte du kyste, par rapport à ces éléments, par les examens déjà cités : la scintigraphie et l’artériographie sélective sont indispensables, d’autant qu’il peut exister plusieurs kystes.
Plusieurs types d’intervention sont possibles :
— la résection du « dôme saillant » pour les kystes superficiels laisse en place le fond du kyste ;
— la périkystectomie, qui nécessite un clivage entre le kyste et le tissu hépatique, réalise l’exérèse de tout le kyste, mais elle n’est pas dépourvue de danger, surtout hémorragique ;
— l’hépatectomie réglée peut s’imposer si le kyste détruit de façon presque complète un segment ou un lobe hépatique, ou si plusieurs kystes sont groupés dans un même territoire ;
— la marsupialisation et l’exérèse suivie de fermeture primitive de la poche résiduelle sont actuellement moins utilisées.
• L’échinococcose alvéolaire, due au Ténia échinocoque du Renard, est une affection exceptionnelle, mais d’une haute gravité, dont l’extension locale progressive impose l’hépatectomie.
Chirurgie des abcès du foie
La chirurgie a une place limitée dans le traitement des infections localisées du foie en raison de l’efficacité des traitements médicaux : mais elle reste indiquée devant une collection ne régressant pas sous l’effet d’un traitement par antibiotiques ou par émétine (abcès amibien).
Après avoir repéré la topographie de l’abcès, on pratique une hépatotomie (incision dans le foie) pour évacuer le pus collecté et un drainage de la cavité abcédée. L’examen du pus, la recherche du germe, des antécédents permettent d’opposer théoriquement les abcès à germes banals aux abcès amibiens.
Bien souvent, aucun germe n’est retrouvé, ce qui serait un argument en faveur de l’amibiase.
Il est bien rare qu’un ou plusieurs abcès profonds, chroniques, ayant détruit une partie du foie, nécessitent une exérèse réglée.
Chirurgie des voies biliaires intrahépatiques
Si le cancer des voies biliaires intrahépatiques se confond avec le cancer du parenchyme proprement dit (en dehors de l’histologie), il existe deux circonstances où l’on peut intervenir sur les voies biliaires intrahépatiques : lithiase (calcul intrahépatique) ou sténose cancéreuse nécessitant la réalisation d’une dérivation bilio-digestive intrahépatique.
La fréquence de la lithiase intrahépatique est rare en Europe par rapport à celle de la lithiase de la vésicule et de la voie biliaire principale extrahépatique (v. bile).
Lorsque la biligraphie préopératoire ou la radiomanométrie peropératoire montrent la présence de calculs intrahépatiques, il est possible le plus souvent d’en réaliser l’exérèse par voie rétrograde, par cholédocotomie. Mais, dans certains cas, le nombre des calculs ou leur situation sont tels que l’on est obligé d’aborder les canaux biliaires dans le hile : par abaissement de la plaque hilaire (Couinaud).
L’abaissement de la plaque hilaire est également indiqué pour réparer une convergence biliaire ou un canal hépatique droit lésés au cours d’une cholécystectomie antérieure.
La lithiase biliaire intrahépatique est, au contraire, une maladie fréquente dans le Sud-Est asiatique, siégeant alors électivement dans le foie gauche, et en particulier dans le canal de segment 2 (Tôn Thât Tung) : véritable maladie autonome, en dehors de toute lithiase extrahépatique, elle semble en rapport avec une ascaridiose (Tôn Thât Tung, Yasuda, Chiung). Elle est responsable d’abcès et d’une angiocholite d’une haute gravité. La fréquence et la gravité de cette lithiase intrahépatique ont autorisé ces auteurs à des résections hépatiques (lobectomie gauche), en cas d’échecs des tentatives d’extraction par les manœuvres habituelles.
Les dérivations bilio-digestives intrahépatiques sont utilisées en cas de sténose haute des voies biliaires (cancer du hile, cancer du cholédoque), révélée par un ictère et dont l’exérèse est impossible. Il faut alors dériver la bile, pour diminuer ou supprimer l’ictère et le prurit, en réalisant une anastomose entre un canal biliaire intrahépatique dilaté, au-dessus de l’obstacle, et une partie du tube digestif.
L’intervention de Longmire, la première décrite, consiste à sectionner la languette distale du lobe gauche : on anastomose la tranche de section dans laquelle s’abouche le canal biliaire du segment 3, à une anse de l’intestin grêle (anse en Y).
L’intervention du Dogliotti réalise la même section hépatique, mais la tranche de section est anastomosée à l’estomac.
Des interventions plus satisfaisantes ont été décrites depuis que l’on sait atteindre les voies biliaires intrahépatiques : en abordant les voies biliaires des segments 2 et 3 de chaque côté du ligament rond, en suivant celui-ci dans la scissure portale gauche, vers le récessus de Rex. On effectue alors une anatomose hépatico-jéjunale sur une anse exclue en Y, anastomose latéro-latérale de bon calibre, qui draine bien les voies biliaires intrahépatiques dilatées (sous réserve que la convergence soit intacte).