Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
D

diaphragme (suite)

Les éventrations diaphragmatiques

Elles doivent être distinguées des hernies, avec lesquelles elles ont longtemps été confondues.

Il s’agit d’une « surélévation permanente d’une moitié du diaphragme sans solution de continuité, les attaches du muscle étant normales, ses deux faces ayant conservé leur revêtement séreux de péritoine et de plèvre » (Jean Quénu). Cette malformation est en général unilatérale et plus souvent gauche que droite. Il existe des formes totales, intéressant toute la coupole, des formes partielles, en général postérieures et externes et très difficiles à distinguer des hernies et des formes très localisées, qui sont plus rares.

Les formes du nouveau-né relèvent comme les hernies de l’intervention d’urgence. Les formes du grand enfant et de l’adulte ont donné des troubles digestifs ou respiratoires avant que le diagnostic ne soit fait : le volvulus de l’estomac est un fait fréquent. Le traitement chirurgical s’impose en fonction de l’intensité des troubles fonctionnels.


Les tumeurs du diaphragme

Elles sont rares et de type très divers. Il existe des tumeurs solides bénignes (angiomes, tumeurs nerveuses, endométriomes), des tuberculomes, des tumeurs solides malignes (fibro-sarcomes, hémangiomes malins, neuroblastomes, hépatoblastomes), des tumeurs malignes secondaires à des tumeurs bronchiques ou de la rate. On observe surtout des kystes séreux, dysembryoplasiques, hydatiques.


Traumatismes

Les plaies, qu’elles soient par arme blanche ou arme à feu, intéressent en général à la fois le thorax, l’abdomen et le diaphragme. En chirurgie de guerre, ces plaies représentent 15 à 25 p. 100, suivant les statistiques, des plaies abdominales et thoraciques.

Les ruptures du diaphragme sont consécutives à une surpression abdominale brutale, qui crée un véritable éclatement diaphragmatique. Jadis rare, cet accident est devenu fréquent du fait de la multiplication du nombre des automobiles et de leur vitesse. C’est le plus souvent la coupole gauche qui est rompue, la brèche siégeant en pleine coupole. Il est difficile de reconnaître la lésion, car il y a souvent d’autres lésions associées qui masquent la symptomatologie, et c’est souvent une découverte opératoire.

Les hernies traumatiques représentent une séquelle de plaie ou de rupture ; elles se font à travers une brèche accidentelle de la coupole. Les viscères abdominaux sont herniés dans le thorax, adhèrent plus ou moins aux bords de la brèche, et la réduction peut être difficile.

J. P.

 J. Perrotin et J. Moreaux, Chirurgie du diaphragme (Masson, 1965).

diarrhée

Émission quotidienne de selles trop fréquentes et trop liquides.


Cette définition couvre effectivement la majorité des cas de diarrhée. Mais une meilleure connaissance de la physiologie digestive et de la constitution chimique des selles a permis d’étendre le terme de diarrhée d’une part à toute émission excessive par l’anus d’un constituant normal des selles (poids quotidien supérieur à 300 g), d’autre part à l’apparition dans les selles d’un élément nutritif du bol alimentaire qui en est normalement absent, c’est-à-dire qui n’a pas pu être absorbé par le tractus digestif (malabsorption). Dans ces cas, les selles sont abondantes mais pas très nombreuses, rarement liquides, plus souvent simplement pâteuses. On voit donc que le terme de diarrhée recouvre des faits assez disparates.

Dans la plupart des cas, la diarrhée correspond à une augmentation de tous les constituants de la selle : le résidu sec, normalement de 22 p. 100, s’abaisse par excès d’eau. Celle-ci entraîne avec elle les électrolytes (Na+, Cl, K+). Le plus souvent, des résidus digestibles comme l’amidon et la cellulose sont expulsés en excès.


Causes des diarrhées


Infections

Les diarrhées aiguës ont souvent une origine infectieuse : parfois la fièvre typhoïde, plus souvent les autres salmonelloses, les shigelloses (dysenteries bacillaires) dues au bacille découvert par les médecins français Fernand Widal (1862-1929) et André Chantemesse (1851-1919), certaines souches de colibacilles, notamment chez le nourrisson et le jeune enfant sous forme d’épidémies de crèche ou d’hôpitaux. La toxine staphylococcique déclenche également une diarrhée importante particulièrement grave chez les très jeunes. Des Champignons tels que Candida albicans sont parfois en cause.


Parasitoses

Certaines diarrhées sont imputables à une atteinte parasitaire. Outre la dysenterie de l’amibiase colique (v. amibe), on peut citer quelques parasitoses à Vers ou l’infestation massive par des Lamblias.


Toxiques

Des intoxications entraînent parfois la diarrhée :
— accidentelles ou volontaires par des sels de métaux lourds (mercure notamment) ;
— médicamenteuses (parfois la digitaline, surtout l’extrait thyroïdien et la colchicine, ainsi que certaines drogues anticancéreuses).


Maladies générales

Lorsque des diarrhées à prédominance hydrique se prolongent, il faut songer à des maladies générales telles que l’hyperthyroïdie (v. thyroïde) ou le diabète*, plus rarement certaines formes de cancers thyroïdiens et l’insuffisance rénale avancée. La classique urémie digestive a pour symptôme la diarrhée, due à l’élévation de l’urée sanguine.


Lésions digestives

À côté de ces causes infectieuses, parasitaires, toxiques et générales, la diarrhée traduit souvent une lésion du tube digestif lui-même. Ainsi, elle peut annoncer un cancer du côlon, une atteinte inflammatoire du grêle ou de gros intestin (tuberculose, maladie de Crohn, etc.). Elle incite donc à proposer des examens endoscopiques ou radiologiques pour confirmer cette hypothèse. Une diarrhée persistante peut se voir après une résection chirurgicale d’un segment important de grêle ou de côlon.


Malabsorption

Quand aucune de ces causes n’est retrouvée, et surtout si la diarrhée est plus pâteuse que liquide, peu répétée dans la journée, émise sans douleurs, on devra songer à une insuffisance d’absorption de l’intestin* grêle. Dans ces cas, l’analyse chimique des selles met en évidence un chiffre élevé de graisses (stéatorrhée) et de composants azotés (créatorrhée). Des aliments sont parfois reconnaissables dans les selles (lientérie). Outre la radiologie, des biopsies de la muqueuse du grêle et des épreuves isotopiques permettent de reconnaître la cause exacte. À l’opposé, il peut arriver qu’un sujet émette, par intermittence, des selles liquides parfois glaireuses, alors qu’entre ces accès les selles sont dures, compactes, typiques d’une constipation*. Il s’agit alors d’une fausse diarrhée, due à l’hypersécrétion réactionnelle du côlon, irrité par la présence de selles desséchées ayant un temps de séjour trop prolongé dans le tube digestif. De tels sujets doivent être traités comme des constipés.