cœur (suite)
• Maladies de la valvule tricuspide. Elles sont moins fréquentes que les deux variétés précédentes. L’insuffisance tricuspide accompagne très souvent l’insuffisance ventriculaire droite, dont elle partage l’évolution (origine fonctionnelle). Parfois, elle relève d’un rhumatisme articulaire aigu (origine organique). Quant au rétrécissement tricuspide, il est rare, toujours rhumatismal et jamais isolé.
• Traitement des lésions valvulaires. Au cours de ces quinze dernières années, elles ont bénéficié des progrès de la chirurgie cardiaque en complément du traitement médical proprement dit (régime sans sel, tonicardiaques et diurétiques). Le traitement du R. M. pur a été réalisé pour la première fois en 1948 par Charles Philamore Bailey : c’est la commissurotomie (v. plus loin). Le risque opératoire est faible, et les résultats sont très favorables.
La chirurgie cardiaque « à cœur ouvert » est entrée en pratique plus récemment. Il s’agit d’une chirurgie substitutive consistant à remplacer la ou les valvules malades (mitrale, aortique ou tricuspide), le plus souvent par une prothèse valvulaire synthétique ou par une valve humaine ou animale. Au prix d’un risque opératoire non négligeable, les résultats sont souvent spectaculaires. Cette intervention trouve son indication dans les maladies valvulaires graves et mal tolérées.
La chirurgie du cœur
Les progrès réalisés depuis la Seconde Guerre mondiale ont transformé le pronostic de nombreuses affections. (V. cardiologie.)
La chirurgie « à cœur fermé » ne porte que sur des régions extra-cardiaques ou a pour objet la correction de rétrécissements des valvules (rétrécissement mitral) par introduction du doigt du chirurgien dans l’oreillette, le cœur continuant à fonctionner. La chirurgie « à cœur ouvert » nécessite une dérivation provisoire du flux sanguin (circulation extracorporelle et cœur-poumon artificiel), qui permet d’arrêter le cœur et de faire pratiquement toutes les modifications nécessaires, y compris la transplantation cardiaque.
Maladies cardiaques congénitales
Trois types d’interventions sont pratiqués suivant les cas.
1o Certaines interventions sont extra-cardiaques. Ce sont la fermeture du canal artériel (communication anormale entre l’aorte et l’artère pulmonaire), la résection d’une coarctation (rétrécissement) de l’aorte, la création d’une anastomose de Blalock-Taussig entre l’artère sous-clavière et l’artère pulmonaire (en cas de rétrécissement de l’orifice tricuspide).
2o D’autres, tout en étant intracardiaques, se font à « cœur fermé », à l’aveugle : valvulotomies pulmonaires par voie transventriculaire pour ouvrir un rétrécissement pulmonaire.
3o D’autres, enfin, se pratiquent sous circulation extracorporelle et avec contrôle de la vue. Citons la fermeture d’une communication interventriculaire, la correction complète d’une tétralogie de Fallot, l’ouverture d’un rétrécissement aortique ou pulmonaire, la fermeture d’une communication interauriculaire.
Maladies cardiaques acquises
1o Les opérations à cœur fermé. Elles ne présentent qu’un risque minime. C’est ainsi que la commissurotomie pour agrandir un rétrécissement mitral est de pratique courante.
2o Les opérations à cœur ouvert. Le risque opératoire est certain. On peut ainsi poser des prothèses valvulaires (valve de Starr) ou, plus rarement, greffer des valves animales ou humaines. Les principales indications sont les maladies de la valvule mitrale (insuffisance ou maladie mitrale), celles de la valvule aortique (insuffisance ou rétrécissement), celles de la valvule triscupide (insuffisance ou maladie tricuspide).
Greffe ou transplantation du cœur
Elle a été réalisée pour la première fois en 1967 par C. Barnard chez un malade porteur de très graves lésions du cœur. Cette opération est techniquement satisfaisante, mais présente le fâcheux inconvénient du rejet (réaction de défense de l’organisme contre l’introduction de tissus étrangers). De nombreux chirurgiens de nationalités diverses ont répété l’opération avec des survies allant jusqu’à deux ans, mais, actuellement, la transplantation est remise en question en attendant une parade efficace à la réaction de rejet.
Les maladies coronariennes
V. coronaires (artères). L’athérosclérose (v. artère) se localise avec prédilection sur les artères nourricières du cœur, déterminant une insuffisance coronarienne provoquant l’infarctus du myocarde.
Les endocardites
L’endocardite infectieuse (maladie d’Osler) résulte de la greffe d’une infection microbienne (au cours d’une septicémie) au niveau d’un endocarde déjà atteint de lésion congénitale ou acquise. Son évolution a été améliorée par les antibiotiques (pénicilline). Cependant, la maladie demeure grave, surtout à cause du risque d’insuffisance cardiaque, si le diagnostic et le traitement ne sont pas précocément institués.
Les affections de départ sont, parmi les maladies congénitales, la persistance du canal artériel et, parmi les affections acquises, les lésions valvulaires rhumatismales (insuffisance mitrale ou aortique par exemple). Lors de telles maladies, une fièvre prolongée inexpliquée évoque la maladie d’Osler ; le diagnostic est confirmé par l’hémoculture. L’origine de l’infection est buccale (infection dentaire ou urinaire).
Les péricardites
Elles groupent les péricardites aiguës et chroniques.
• Les péricardites aiguës. Elles évoluent schématiquement en deux stades anatomiques correspondant à deux aspects particuliers : la péricardite sèche (simple inflammation des feuillets) et la péricardite liquidienne (épanchement plus ou moins abondant de la cavité péricardique). Cliniquement, elles entraînent une douleur au milieu de la poitrine, majorée par la respiration et par la toux, et accompagnée d’essoufflement. À l’auscultation cardiaque, on entend très souvent un frottement, spécifique de la péricardite : ce bruit de va-et-vient évoque souvent le frottement du « cuir neuf ».
La radiologie montre un élargissement important et une immobilité de la silhouette cardiaque.
À l’E. C. G., on voit une diminution des voltages et des troubles de la repolarisation ventriculaire. Dans les cas difficiles, on a parfois recours à la ponction péricardique.
L’évolution est fonction de la cause. Très souvent la maladie guérit, mais parfois elle se complique d’une compression liquidienne du cœur qui nécessite une évacuation d’urgence.
De multiples causes déterminent cette maladie : la péricardite tuberculeuse est transformée dans son pronostic par les antibiotiques (comme la streptomycine, l’isoniazide) ; la péricardite aiguë, bénigne, imputable souvent à des virus, est de bon pronostic, mais elle peut récidiver ; la péricardite rhumatismale survient au cours des grandes crises de rhumatismes articulaires.
À côté de ces trois grandes causes, on peut incriminer l’infarctus du myocarde et la chirurgie cardiaque à l’origine des péricardites.
• La péricardite constrictive chronique. Dans cette forme, le cœur est entouré par une gangue fibreuse et souvent calcaire qui l’empêche de se remplir pendant la diastole (adiastolie).