cœur (suite)

L’hypertrophie ventriculaire droite se manifeste sur la radio thoracique et sur l’E. C. G. Le cathétérisme est capital pour objectiver la différence de pression élevée dans le ventricule droit et de pression basse de l’artère pulmonaire. L’exploration hémodynamique est complétée par l’angiocardiographie ; le traitement est chirurgical et consiste à dilater la zone rétrécie.

2^o Le rétrécissement aortique (v. aorte). Les perturbations sont les mêmes qu’au niveau du « cœur droit ». Lorsque l’obstacle est serré, il entraîne une gêne fonctionnelle sous forme de syncope et d’angine de poitrine survenant à l’effort, ce qui amène à discuter le traitement (qui, comme pour le cas précédent, est chirurgical : dilatation de la zone rétrécie).

3^o La sténose isthmique, ou coarctation aortique. V. aorte.

• Les cardiopathies à shunt gauche-droit. Les pressions du cœur gauche sont supérieures à celles du cœur droit. Il en résulte, en cas de communication à l’intérieur du cœur, un passage du sang de gauche à droite, c’est-à-dire un shunt gauche-droit, dont les trois variétés les plus fréquentes sont la communication interauriculaire, la communication interventriculaire et la persistance du canal artériel. La résultante de ce shunt est l’augmentation de la quantité de sang qui passe dans l’artère pulmonaire et dans les poumons. Cette augmentation de vascularisation pulmonaire est nette sur les radios thoraciques.

1^o La communication interauriculaire (C. I. A.). C’est la plus fréquente des cardiopathies congénitales, avec prédominance féminine. Le septum interauriculaire est percé d’un orifice plus ou moins large.

L’auscultation permet de faire le diagnostic par la perception d’un souffle systolique avec un dédoublement du deuxième bruit au foyer pulmonaire. On s’aide de la radio (vascularisation augmentée de l’E. C. G., bloc incomplet droit).

Le cathétérisme confirme le diagnostic (passage de la sonde à travers l’orifice) et recherche d’éventuelles anomalies associées.

L’évolution spontanée de cette maladie, quoique longtemps bien tolérée, peut être émaillée de complications. C’est pourquoi on a recours très souvent à la chirurgie (fermeture de la C. I. A.). Le risque chirurgical est très faible.

2^o La communication interventriculaire (C. I. V.). Le sang passe du ventricule gauche dans le ventricule droit à travers la communication. C’est l’auscultation qui oriente le diagnostic en révélant un souffle systolique intense, frémissant, maximal au milieu de l’hémithorax, irradiant « en rayon de roue ».

La radio thoracique et l’E. C. G. sont fonction de la largeur de la communication, c’est-à-dire sensiblement normaux dans les petites C. I. V. et perturbés dans les larges C. I. V.

Le traitement chirurgical (fermeture de la C. I. V.) est fonction de la taille de la C. I. V. et de l’état vasculaire pulmonaire. Le risque opératoire actuel est faible, mais non négligeable.

3^o La persistance du canal artériel (P. C. A.). Le canal artériel unit la crosse aortique à l’artère pulmonaire. Pendant la vie intra-utérine, il assure l’irrigation du fœtus. Normalement, il s’oblitère à la naissance. Parfois la fermeture ne se produit pas, et le sang, en raison des différences de pression, passe alors de l’aorte dans l’artère pulmonaire.

Le principal symptôme est un souffle continu caractéristique sous-claviculaire gauche.

La radio et l’E. C. G. sont fonction de la dimension du canal. Au cathétérisme, la sonde exploratrice traverse le canal et affirme formellement le diagnostic. L’intervention chirurgicale est le plus souvent indiquée en raison d’une éventuelle complication, avec un risque opératoire minime.

• Les cardiopathies à shunt droit-gauche exclusif. Elles sont communément appelées maladies bleues, car elles s’accompagnent d’une cyanose.

La plus fréquente et la plus caractéristique de ce groupe est la tétralogie de Fallot.

Son anatomie associe quatre éléments : un rétrécissement de l’artère pulmonaire, une communication interventriculaire, une « dextroposition » de l’aorte (normalement l’aorte surplombe le cœur gauche) et une hypertrophie du ventricule droit.

Les deux premiers éléments sont les plus importants et expliquent le mécanisme de la cyanose : le rétrécissement pulmonaire situé en aval de la C. I. V. oblige le sang à passer du ventricule droit dans l’aorte ; d’où shunt droit-gauche. La cyanose s’accompagne d’un hippocratisme digital (bombement des ongles en « verre de montre ») et d’un accroupissement (position qui soulage le malade lors d’un essoufflement).

La radio thoracique est souvent caractéristique, associant un arc moyen concave « en coup de hache », une pointe du cœur au-dessus du diaphragme et une diminution de la vascularisation pulmonaire. L’évolution est grevée de complications neurologiques et infectieuses.

L’angiocardiographie confirme le diagnostic et oriente les indications chirurgicales.

Il y a deux types d’interventions dans le traitement de cette maladie.

1^o Les méthodes palliatives ont pour objet d’assurer une meilleure irrigation des poumons. La principale en est l’anastomose de Blalock-Taussig (union entre l’artère sous-clavière gauche et l’artère pulmonaire) ; son efficacité est réelle, mais transitoire en général.

2^o La méthode radicale consiste à corriger les deux principales anomalies anatomiques : fermeture de la C. I. V. et ouverture de l’artère pulmonaire.

Le risque de cette méthode est plus élevé que celui de l’anastomose précédente, ce qui nécessite une grande prudence dans son indication.

Parmi les autres maladies bleues, il faut citer la maladie d’Eisenmenger, qui associe une communication anormale (C. I. A., C. I. V. ou P. C. A.) à un obstacle des artérioles pulmonaires distales, réalisant un shunt droit-gauche. Elle comporte un pronostic très réservé en raison de l’absence de traitement chirurgical valable.