cœur (suite)
Rapports du cœur
Le cœur est situé dans le médiastin antérieur, c’est-à-dire dans la région comprise entre les deux poumons, en arrière du sternum. Placé à gauche de la ligne médiane, il repose sur le diaphragme. Il répond en arrière au médiastin postérieur, qui contient l’œsophage, l’aorte, la trachée et les vertèbres.
Structure du cœur
Le cœur humain, comme celui de tous les Vertébrés, est constitué de trois tuniques : l’endocarde, le myocarde et une enveloppe séreuse appelée péricarde (v. plus haut).
Il est irrigué par les deux artères coronaires qui naissent de la partie initiale de la crosse aortique : l’artère coronaire gauche, qui se divise en artère interventriculaire antérieure, cheminant dans le sillon interventriculaire, et en artère circonflexe ; l’artère coronaire droite, qui se termine en artère interventriculaire postérieure.
Dans le myocarde, muscle qui assure la contraction cardiaque, chemine une formation nerveuse particulière : le tissu nodal, responsable des principales propriétés du cœur (v. plus haut).
Physiologie
Le cœur se contracte de 60 à 70 fois par minute chez l’adulte, expulsant simultanément le sang du ventricule droit dans les poumons et le sang du cœur gauche dans le reste de l’organisme.
La contraction du cœur effectue une révolution composée de trois phases : la systole auriculaire, la systole ventriculaire et la diastole, ou repos du cœur (v. plus haut).
• L’automatisme cardiaque. Même isolé, séparé du reste de l’organisme, le cœur continue de battre spontanément.
• L’excitabilité cardiaque. Le cœur est un muscle strié, obéissant aux lois générales de l’excitabilité musculaire.
Après la contraction, il y a une phase réfractaire au cours de laquelle le muscle est inexcitable. Dès que l’excitabilité reparaît après la fin de la phase réfractaire, elle est d’emblée à son maximum (loi du tout ou rien).
• La conductibilité cardiaque. Les différentes parties du cœur sont capables de conduire le stimulus excitateur qui chemine dans le tissu nodal. Le point de départ du stimulus normal se fait dans le nœud de Keith et Flack, ou nœud sinusal, ce qui assure d’abord la contraction auriculaire. Le nœud de Keith et Flack est l’entraîneur du rythme cardiaque normal, appelé rythme sinusal. Du sinus, le stimulus se propage au nœud d’Aschoff-Tawara, puis au faisceau de His, à ses deux branches et au réseau de Purkinje, ce qui assure alors la contraction ventriculaire.
Le cœur est soumis à l’action du système végétatif. Le parasympathique ralentit le rythme cardiaque, tandis que le sympathique exerce une action accélératrice.
Examen du cœur
Il comporte l’auscultation, complétée par les techniques radiologique et électrique.
Examen clinique du cœur
La palpation précise le siège du choc de la pointe, situé normalement dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal gauche. On recherche aussi l’existence de frémissement, traduction tactile de souffle.
L’auscultation est le temps capital de l’examen cardiaque. Il convient d’étudier les bruits normaux et anormaux successivement aux différents foyers d’auscultation :
— foyer mitral à la pointe du cœur ;
— foyer aortique (deuxième espace intercostal gauche) ;
— foyer pulmonaire (deuxième espace intercostal droit) ;
— foyer tricuspidien à l’appendice xiphoïde.
• Les bruits normaux. À chaque révolution cardiaque, on perçoit successivement :
— le premier bruit, correspondant à la fermeture de la vulve auriculo-ventriculaire ;
— le petit silence, contemporain de la systole ventriculaire ;
— le deuxième bruit, correspondant à la fermeture des vulves sigmoïdes ;
— le grand silence, contemporain de la diastole ventriculaire.
Le timbre et l’intensité des bruits normaux peuvent être modifiés par l’induration ou l’inflammation des valvules orificielles.
• Les bruits anormaux. Leur diagnostic a bénéficié de l’apport de la phonocardiographie (enregistrement graphique des phénomènes audibles). Ce sont les rythmes à trois temps, les bruits de souffle et le frottement péricardique.
Rythme à trois temps. C’est l’adjonction d’un troisième bruit aux deux bruits normaux. On le rencontre dans plusieurs circonstances :
a) le dédoublement du deuxième bruit, dû à l’asynchronisme des valvules sigmoïdes et aortiques (il est uniquement inspiratoire chez le sujet normal) ;
b) Le bruit de galop, au cours duquel la systole auriculaire, normalement silencieuse, fournit un bruit dû au choc, au « coup de bélier », de l’ondée sanguine dans un ventricule flasque, relâché. (C’est le bruit de galop pré-systolique, qui est un des signes principaux de l’insuffisance cardiaque.)
Souffles. Ce sont des phénomènes audibles plus longs que les bruits et de timbre différent de ceux-ci. Leur interprétation n’est pas toujours facile, car il faut distinguer les souffles organiques, qui témoignent d’une lésion ou d’un trouble cardiaque, des souffles anorganiques, sans signification pathologique.
Il y a deux sortes de souffles :
1o les souffles systoliques (survenant lors de la contraction ventriculaire), de loin les plus fréquents et qui peuvent être organiques ou anorganiques (lorsqu’ils sont organiques, ils témoignent en général de perturbation dans le fonctionnement valvulaire) ;
2o les souffles diastoliques (survenant pendant le relâchement ventriculaire), qui sont presque toujours organiques.
Les souffles anorganiques sont fréquents chez l’enfant, chez les sujets émotifs. On les rencontre aussi lors des épisodes fébriles et des anémies.
Dans certains cas, le souffle systolique et le souffle diastolique peuvent s’associer pour former soit un double souffle, soit un souffle continu.
Frottement péricardique. C’est un bruit râpeux perçu à la systole et à la diastole, et résultant de l’irrégularité des surfaces du péricarde pariétal et viscéral. On l’entend en cas de péricardite (avant qu’un épanchement ne le supprime) ou d’infarctus du myocarde.