Expulsion du fœtus avant le 180e jour de la grossesse, date à partir de laquelle l’enfant est présumé viable.
Cette définition reste imprécise, puisqu’il est impossible de fixer avec certitude le premier jour de la grossesse, et que la puériculture moderne peut parfois faire vivre des enfants nés avant le 180e jour. L’avortement peut être volontaire (criminel ou thérapeutique) ou, au contraire, spontané.
L’avortement volontaire clandestin
Il comporte encore aujourd’hui, quels que soient le geste accompli, l’instrument employé, la drogue absorbée ou injectée, des complications qui peuvent être très graves. Les manœuvres abortives elles-mêmes peuvent entraîner des perforations ou des infarctus de l’utérus, des embolies cérébrales ou pulmonaires, des réflexes inhibiteurs mortels. L’hémorragie peut entraîner un état de choc. L’infection, apportée par l’instrument, est déterminée par l’ouverture de la poche des eaux. Les germes trouvent un milieu de culture favorable au niveau du sang et des débris ovulaires. L’atteinte microbienne peut rester limitée à la cavité utérine ou diffuser dans les espaces celluleux du ligament large, atteindre les trompes, le péritoine et provoquer une septicémie. En dépit de ces complications possibles, le nombre des avortements actuellement provoqués dans tous les pays est considérable ; en France, on estime qu’il égale celui des accouchements.
L’avortement volontaire thérapeutique
Il ne peut être pratiqué que si la grossesse constitue un danger grave pour la santé de la mère ou si celle-ci se trouve dans une « situation de détresse », ou encore s’il est établi que l’enfant à naître risque d’être atteint d’une affection grave et incurable (v. encadré). Depuis les progrès de la thérapeutique, les indications médicales sont devenues rares. Mais, depuis quelque temps, surgissent des suggestions d’indications nouvelles de l’avortement. La Grande-Bretagne a modifié sa législation dans le sens d’une libéralisation déjà acquise dans maints pays de l’Ouest et de l’Est. Ces tendances nouvelles concernent les indications maternelles et visent tous les cas où seraient menacés non seulement la vie de la mère, mais aussi son confort moral ou matériel ; elles concernent également les indications « dans l’intérêt du fœtus », en raison du « droit du fœtus à venir au monde bien portant ». Cependant, même dans les conditions les plus favorables à la production de malformations, souvent plus de la moitié des enfants naissent indemnes. Ces tendances soulèvent donc une première question, qui est de savoir si l’on a le droit de supprimer un seul enfant sain pour empêcher la venue au monde d’un malformé, et une seconde, qui concerne le droit d’empêcher la venue au monde d’un enfant malformé.
L’avortement involontaire ou spontané
Il peut être accidentel et isolé, ou se répéter à chaque grossesse. La caractéristique de l’avortement involontaire est d’évoluer de lui-même selon un mécanisme qui rappelle celui de l’accouchement. Autant l’avortement volontaire peut se passer mal, autant l’avortement involontaire se passe bien, généralement sans hémorragie ni infection.
Les progrès récents ont permis de reconnaître un certain nombre de causes à ces avortements, si souvent désespérants par leur répétition. Parmi les causes générales maternelles, le diabète et les néphrites chroniques ont encore leur place, mais la syphilis, appelée jadis « la grande avorteuse », est maintenant innocentée. L’utérus peut offrir, à un œuf normal, des conditions défavorables d’hébergement qui vont entraver son développement et provoquer l’expulsion : la rétroversion, les fibromes, les malformations ou les insuffisances de développement de l’utérus, les synéchies (adhérences internes) peuvent jouer dans ce sens. Le col de l’isthme de l’utérus peut ne pas jouer son rôle normal de verrou et laisser échapper, en quelque sorte, son contenu, réalisant les avortements par béance de l’isthme, caractéristiques par leur indolence et leur survenue dans le second trimestre de la grossesse. La grossesse normale implique un équilibre hormonal précis. Sa faillite est souvent constatée lors des avortements à répétition. Il est bien difficile de savoir si cette faillite est la cause ou la conséquence de la souffrance de l’œuf et du placenta. Cependant, il semble bien que l’instauration d’un traitement hormonal visant à rétablir cet équilibre permette de mener à bien nombre de grossesses menacées. Des causes tenant à l’œuf lui-même ont été mises en évidence récemment. Il est logique de penser que des anomalies du spermatozoïde ou de l’ovule puissent donner un œuf anormal et voué à l’expulsion. L’étude systématique de tous les produits d’avortements spontanés a permis de confirmer la fréquence des aberrations chromosomiques dans l’étiologie de ces avortements. Les moyens d’exploration actuels ne permettent le diagnostic d’« avortement génétique » que lorsque les anomalies sont morphologiquement très importantes, mais on a quelques raisons de penser que la plupart des avortements involontaires précoces sont liés à une pathologie génétique infiniment plus fine. Enfin, il faut rappeler l’action destructrice sur l’œuf des radiations, des antimitotiques (employés contre les cancers) et des virus, qui atteignent électivement les tissus en période de croissance active.
