vertèbres (suite)
L’équilibre de la colonne vertébrale est la résultante des actions combinées de l’élasticité des disques, de la puissance des muscles et des ligaments. Cet équilibre est normalement réalisé en rectitude dans le plan frontal (ou transversal) ; dans le plan antéro-postérieur, ou sagittal, il existe trois courbures physiologiques : une courbure dorsale à convexité postérieure (cyphose dorsale) et deux courbures à convexité antérieure (lordose cervicale et lordose lombaire, ou ensellure).
Pathologie chirurgicale
Les malformations
Il existe une très grande variété de malformations vertébrales : anomalies de nombre (par excès ou par défaut), de différenciation (dorsalisation de la 7e cervicale [côte cervicale qui prend la forme d’une vertèbre dorsale], sacralisation de la 5e lombaire [qui s’unit au sacrum], lombalisation de la 1re sacrée [qui s’isole du sacrum] par exemple). Ces anomalies sont responsables de douleurs et de troubles de la statique vertébrale. Le spina-bifida, fissure verticale du rachis due à un vice de développement d’une vertèbre, présente deux variétés bien différentes : le spina-bifida occulta, malformation bénigne et fréquente due à la non-fermeture d’un ou de plusieurs arcs vertébraux postérieurs, est en général une découverte fortuite lors d’un examen radiologique ; le spina-bifida congénital s’accompagne de malformations plus ou moins sévères de la moelle épinière, avec possibilité de hernie des enveloppes méningées contenant ou non moelle et filets nerveux. Ces méningocèles s’accompagnent souvent de gros désordres neurologiques (paralysie, incontinence). Seule une intervention chirurgicale, lorsqu’elle est possible, peut améliorer un pronostic toujours sombre.
Les déviations
Ces anomalies de la colonne vertébrale sont particulièrement fréquentes : accentuation de la cyphose dorsale, de la lordose lombaire et surtout scoliose, ou déviation latérale du rachis.
• Les scolioses osseuses, ou structurales, s’accompagnent d’une rotation des vertèbres autour de leur axe vertical et sont d’origines diverses — congénitale, endocrinienne, nerveuse (poliomyélite) ou musculaire (myopathies) —, mais parfois on ne retrouve aucune cause évidente : on parle de scoliose essentielle de l’adolescent. Ces scolioses graves demandent un traitement orthopédique, voire chirurgical.
• À l’opposé, les attitudes scoliotiques, très fréquentes chez l’adolescent, sont d’excellent pronostic si la rééducation motrice (gymnastique corrective) est entreprise précocement. C’est dire l’importance du dépistage précoce tout le long de la croissance.
Traumatismes
La fréquence des traumatismes de la colonne vertébrale, ou rachis, augmente régulièrement avec celle des accidents de la circulation.
• Fractures. Les fractures du rachis sans lésions de la moelle épinière posent seulement un problème orthopédique. Dans les cas bénins, le traitement se bornera à la seule rééducation musculaire active et passive, sous contrôle clinique et radiologique rigoureux. Parfois, cependant, il faudra procéder à une réduction suivie d’immobilisation plâtrée, voire d’une intervention chirurgicale (ostéo-synthèse, greffe).
Les fractures avec lésions médullaires (de la moelle épinière) posent des problèmes d’autant plus graves qu’elles siègent plus haut sur la colonne vertébrale. L’atteinte de la moelle réalise une paraplégie (les deux membres inférieurs paralysés) ou une quadriplégie (les quatre membres paralysés) qui peuvent être définitives s’il existe une section médullaire, régressives s’il y a seulement contusion ou compression médullaire ; plus graves encore sont les plaies vertébro-médullaires, fractures ouvertes avec atteinte de la moelle. Le traitement de ces fractures compliquées consiste en une tentative de réduction orthopédique et, en cas d’échec, en une intervention sanglante, qui permettra parfois de décomprimer la moelle et d’obtenir la régression de la paralysie, l’immobilisation étant obtenue par appareil plâtré, traction continue ou ostéo-synthèse. Les paraplégies ou quadriplégies traumatiques sont justiciables de soins prolongés dans des centres spécialisés qui seuls peuvent résoudre les problèmes de rééducation motrice, de soins vésicaux (incontinence) et cutanés (escarres).
• Luxations. Les luxations isolées du rachis, sans fracture, sont exceptionnelles au niveau du rachis dorso-lombaire, moins rares au niveau du rachis cervical, où les vertèbres luxées, se déplaçant en avant, peuvent provoquer une compression médullaire grave. La subluxation des apophyses articulaires peut entraîner des douleurs post-traumatiques rebelles.
Des séquelles à distance sont toujours à redouter après un traumatisme vertébral, telle la spondylite post-traumatique, qui réalise le syndrome de Kümmel-Verneuil (raideur prononcée de la colonne vertébrale).
Tumeurs
Les tumeurs malignes des vertèbres sont le plus souvent secondaires à un cancer d’un autre organe (ovaire, prostate, rein, etc.). Ce cancer secondaire se traduit radiologiquement par des images de décalcification ou au contraire de condensation (vertèbre d’ivoire). Il entraîne souvent des douleurs intolérables sur lesquelles les traitements radiothérapiques, antimitotiques, hormonaux, etc., sont le plus souvent sans effets.
Il existe cependant des tumeurs malignes primitives des vertèbres, telle la maladie de Kahler, ou myélome (v. os, moelle osseuse).
Infection
Les lésions infectieuses du rachis peuvent avoir des causes multiples : ostéomyélites (Staphylocoques), spondylites typhiques (Bacille d’Eberth), mais avant tout l’atteinte tuberculeuse du corps vertébral, ou mal de Pott.
Le mal de Pott est la localisation la plus fréquente des tuberculoses osseuses, qui se voit à tout âge, mais avec un maximum de fréquence chez l’enfant et l’adolescent. La maladie peut atteindre le rachis à tous les niveaux, individualisant des formes cliniques particulières, mais il existe un certain nombre de symptômes communs caractéristiques de la maladie.