asthme (suite)

Les images radiologiques observées témoignent de la distension thoracique qui s’exerce dans tous les sens : élargissement de face et de profil, le cœur paraissant petit, en « goutte ». On note également l’abaissement du diaphragme et l’horizontalité des arcs costaux. Par ailleurs, la bronchographie lipiodolée fournit des images dites « en arbres d’hiver ». Elle montre surtout que les grosses bronches sont intéressées, selon un mode de rétrécissement (sténose) ou de dilatation ou selon les deux modes à la fois. Ces modifications de calibre rendent compte des désordres neurovégétatifs qui sont à l’origine de la maladie. Ces mêmes éléments peuvent être précisés « de visu » par l’examen bronchoscopique, qui permet en outre d’apprécier l’état sécrétatoire local. En dehors de ces examens permettant de juger l’état asthmatique en soi, il importe de rechercher chez tout asthmatique diverses manifestations apparentées touchant l’appareil respiratoire supérieur (coryza saisonnier, sinusite), la peau (urticaire, eczéma) ou les viscères (gastrites, dyskinésie biliaire). Ces manifestations peuvent survenir au même moment qu’une crise d’asthme, alterner avec elle ou la précéder de peu. Il semble bien qu’elles procèdent du même désordre neurovégétatif.

Enfin, pour préciser le retentissement fonctionnel, il est nécessaire de pratiquer des épreuves respiratoires sous modificateurs pharmacodynamiques, qui requièrent cependant une certaine prudence. Ainsi, la part qui revient dans les désordres ventilatoires au facteur spasmodique (toujours curable) et aux lésions bronchiques déjà constituées (le plus souvent irréversibles) peut-elle être tranchée.

L’évolution de la maladie

Elle est des plus variables. Certains asthmatiques feront des crises toute leur vie, d’autres guériront à l’issue des premières crises. Cependant, dans 50 p. 100 des cas environ, après des rémissions plus ou moins prolongées, l’asthme s’aggrave. En vieillissant, la plupart des asthmatiques voient leurs crises changer de physionomie, car leur aptitude réactionnelle se modifie. Les risques d’infection bronchique additionnée se majorent, et bien souvent s’installe une dyspnée permanente.

Parmi les complications à redouter, il convient d’isoler, outre la survenue d’ictus laryngé (perte de connaissance), celles de pleuropneumopathies aiguës, de pleurésies à éosinophiles, de pneumothorax spontanés et surtout d’infections bronchiques entraînant une obstruction permanente, elle-même source d’emphysème. L’insuffisance cardiaque peut être le terme d’une telle évolution.

Diagnostic et recherche des causes

Pour parvenir au diagnostic d’asthme, il faut éliminer un certain nombre d’affections « dyspnéisantes ». En cas de crise, le diagnostic est aisé. Il est plus difficile dans les formes à dyspnée continue, qu’il convient de distinguer d’autres pneumopathies ou de dyspnées d’origine cardiaque.

Mais c’est sur le double plan de la physiopathogénie et de l’étiologie que se posent les problèmes les plus délicats.

Sur le plan physiopathogénique, il semble bien que l’obstruction des bronchioles soit seule responsable de la dyspnée. Trois facteurs interviennent dans le déterminisme de cette obstruction : un œdème des muqueuses, une augmentation de la sécrétion bronchique et des désordres vaso-moteurs provenant d’un dérèglement du système neurovégétatif.

Sur le plan étiologique, on retient certes une « aptitude asthmogène » qui correspond à une prédisposition et qui se traduit par l’existence d’une parenté morbide et par des équivalents de l’asthme retrouvés à l’interrogatoire des patients. Mais il faut que sur ce terrain surviennent des éléments révélateurs, stimuli que l’on qualifie d’allergiques, pour provoquer l’asthme. Des facteurs psycho-émotionnels, endocriniens, infectieux, voire barométriques peuvent s’ajouter aux précédents ou même agir seuls. Quant aux épines irritatives, elles semblent plutôt appartenir à la maladie asthmatique qu’en être la cause. De ces données étiologiques découle la nécessité d’une enquête allergologique très soigneuse, car les allergènes (v. allergie) pouvant être incriminés sont extrêmement divers. Parmi les plus importants citons les pneumallergènes (pollen), les allergènes alimentaires, médicamenteux, chimiques, infectieux ou parasitaires. Les auto-allergies sont discutées. D’une manière générale, l’allergie est assez difficile à identifier, et souvent, par ailleurs, on se trouve en présence d’allergies multiples. Ce problème est particulièrement grave lorsque se greffe une composante professionnelle. Les allergies qui prennent la forme de crises d’asthme déterminées par des substances manipulées pendant l’exercice de la profession sont de plus en plus nombreuses. Des gammes de tests allergologiques étendues permettent parfois d’établir une relation précise de cause à effet et d’envisager des cures de désensibilisation.

Le traitement de l’asthme

Il passe par deux étapes essentielles : d’une part une phase d’urgence, d’autre part une phase de thérapeutique étiologique ou, à défaut, de thérapeutique de fond.

Le traitement de la crise d’asthme

Il repose sur des médications symptomatiques, les unes connues de longue date (théophylline et ses dérivés par voie rectale ou, au besoin, par voie intraveineuse), les autres de connaissance plus récente (antihistaminiques, corticoïdes). Les sympathomimétiques (éphédrine, aleudrine, isoprénaline) ne devraient être employés par voie générale ou locale (aérosols) qu’en cas d’échec des médications précédentes, toujours avec modération et en évitant leur répétition.

Le traitement de l’état de mal asthmatique

Il nécessite plusieurs mesures : saignée abondante de 300 à 400 millilitres, injection intraveineuse immédiate d’un dérivé soluble théophyllinique et mise en route d’une perfusion en goutte à goutte de sérum contenant de la procaïne à 1 p. 100 et des corticoïdes sous forme, plus souvent, d’hémisuccinate d’hydrocortisone. La corticothérapie per os est habituellement complémentaire.

Dans les cas rebelles, on a recours aux méthodes précédentes en association avec une pyrétothérapie (fièvre artificielle) à base, par exemple, d’injections intramusculaires d’huile soufrée.