asthme (suite)

Les formes cliniques

Les aspects cliniques de la maladie asthmatique sont des plus variés. Mais sous cette variété apparente se cache une trame pathologique identique dans la plupart des cas, représentée par des troubles bronchiques (il s’agit d’hypersécrétion et de bronchospasme) et par des manifestations associées au niveau de l’arbre respiratoire ou d’autres secteurs de l’organisme.

L’asthme à dyspnée paroxystique

Il est caractérisé par un accès de ralentissement (bradypnée) expiratoire. Après quelques prodromes variables (troubles nerveux ou digestifs, malaise général ou toux), le début est apparemment brutal, volontiers nocturne. La dyspnée atteint rapidement son maximum, gênant considérablement le malade, qui, assis, le thorax dilaté, la respiration sifflante, les veines jugulaires gonflées, a « soif d’air ». La phase de bradypnée expiratoire dure de quelques minutes à une heure au plus, terminée par des quintes de toux pénibles, amenant difficilement une expectoration perlée et gluante, faite de petits crachats pelotonnés. Ensuite le malade retrouve généralement son calme et se rendort. Durant un tel accès, l’examen clinique se doit d’être prompt. En effet, le malade, en proie à une angoisse respiratoire certaine, se trouve dans un état proche de l’asphyxie. On constate que le thorax se bloque en inspiration forcée, que le rythme respiratoire est ralenti et inversé. À une inspiration humée suit une expiration bruyante et prolongée. L’existence de sifflements entendus à distance pendant ce temps respiratoire est un élément essentiel du diagnostic. L’auscultation confirme ces données. L’absence de douleurs et le maintien de la tension artérielle sont également à noter. Sous l’effet du traitement, l’évolution de la crise tourne court le plus souvent. Cependant, le traitement ne met pas à l’abri de récidives rapprochées, et, dans un certain nombre de cas, l’accès se renouvelle de façon cyclique. Pendant une huitaine de jours et dans les mêmes circonstances, l’accès dyspnéique réapparaît. Ainsi est réalisé ce qu’il est convenu d’appeler l’attaque d’asthme. Puis les accès viennent à s’espacer, diminuant de durée et d’intensité. Une période d’accalmie peut durer plusieurs mois jusqu’à l’accès suivant. Il est à noter qu’entre leurs attaques d’asthme bien des asthmatiques sont capables de soutenir des efforts physiques importants.

L’asthme à dyspnée continue

Il se rencontre essentiellement chez les sujets âgés. Il est parfois la conséquence évolutive de la forme précédente, crises et attaques se rapprochant de plus en plus, et aboutissant à un tableau d’emphysème avec dyspnée continue. Celle-ci subit certes l’influence de chocs émotifs, d’agressions allergiques ou de désordres endocriniens qui déterminent de petits accès paroxystiques, mais son caractère permanent la différencie de la forme précédente. Cette dyspnée expiratoire est le plus souvent à type de polypnée (respiration rapide) et s’accompagne de troubles sécrétoires qui deviennent rapidement prépondérants. On est en présence du classique asthme catarrhal avec expectoration abondante, de l’ordre de 300 millilitres par jour, visqueuse, filante, faite de mucus translucide en l’absence d’infection surajoutée. Un certain degré d’accélération du cœur (tachycardie) n’est pas rare dans cette forme.

L’état de mal asthmatique

Cette forme constitue une véritable urgence médicale. Ce n’est, en fait, que l’exagération d’un accès paroxystique qui s’intensifie et se prolonge. Un tel état de mal s’insère, pour la plupart des cas, dans l’évolution d’un asthme connu, mais il peut être parfois inaugural de la maladie asthmatique. Quoi qu’il en soit, il se caractérise par une dyspnée des plus intenses, à type de polypnée, avec tirage. Le patient, en proie à une angoisse pénible, semble près d’asphyxier. Une expectoration plus ou moins abondante achève de caractériser ce tableau. L’examen clinique permet de constater une tachycardie importante et une hépatomégalie témoignant de la défaillance du cœur droit. Un état de mal asthmatique met en jeu le pronostic vital ; c’est pourquoi le traitement doit en être immédiat. Il convient de souligner d’emblée le rôle néfaste, dans le déclenchement des états de mal, de l’abus de sympathomimétiques (l’adrénaline, l’éphédrine) ou de l’utilisation intempestive d’antibiotiques « allergisants » tels que la pénicilline. Dans cette dernière éventualité, il s’agit d’un état de mal fébrile.

Autres formes

• Quelques autres formes cliniques méritent d’être mentionnées.

Les asthmes dits « larvés » se traduisent par une respiration sifflante nocturne et une toux diurne avec ou sans expectoration.

Les asthmes fébriles, outre ceux que nous avons cités précédemment, s’observent essentiellement chez l’enfant ; ils peuvent entraîner des erreurs de diagnostic et des retards de traitement.

Les asthmes d’effort sont à rapprocher des crises d’urticaire déclenchées dans les mêmes conditions. La pathogénie est mal connue, mais l’intérêt de telles formes vient de la confusion possible avec des dyspnées d’origine cardiaque.

Les asthmes tardifs, débutant sur un mode dyspnéique continu, sont rapidement « invalidants » et posent souvent de difficiles problèmes thérapeutiques.

• Enfin, certaines formes insolites peuvent s’observer : elles se manifestent par de petites hémoptysies lors des périodes menstruelles chez la femme jeune.

Examens complémentaires

L’expectoration des asthmatiques contient presque toujours des éosinophiles en grande quantité et leurs produits de dégradation, sous forme de cristaux dits « de Charcot-Leyden ». Dans le sang, l’éosinophilie est également accrue, mais de façon plus modérée. Le degré d’éosinophilie sanguine permet d’augurer, dans une certaine mesure, de la gravité d’un état asthmatique, mais cet élément pronostique est en réalité infidèle.