rein (suite)
Les progrès de la néphrologie permettent actuellement, par un traitement approprié (mesures diététiques, correction de l’hypertension et de l’acidose) fondé sur l’analyse minutieuse de la situation clinique et biologique, de maintenir dans un état satisfaisant ces sujets jusqu’à un stade très avancé de la maladie. Plus tard, il faudra envisager le recours soit aux hémodialyses périodiques, soit à la transplantation rénale, méthodes récentes qui ont bouleversé le pronostic de l’I. R. C.
La transplantation rénale
D’abord réalisée entre jumeaux homozygotes, la transplantation* rénale a été étendue aux individus d’une même espèce, apparentés ou non (homotransplantation). Les hétérogreffes (ou transplantations entre individus d’espèces différentes) n’ont, jusqu’ici, abouti qu’à des échecs.
La réussite d’une homotransplantation est dominée par la tolérance du greffon. En effet est voué au rejet tout organe transplanté d’un individu à un autre dont la formule génétique diffère. La tolérance entre donneur et receveur dépend d’un certain nombre d’antigènes dits « d’histocompatibilité », qui doivent être communs entre les deux individus. Le système d’histocompatibilité dominant chez l’homme est le système HL-A, comportant deux locus et de nombreux allèles. Les antigènes de la série HL-A dépendent des deux parents. Il en résulte que les chances d’identité génétique sont plus grandes entre parents et enfants ou dans une fratrie qu’entre des individus non apparentés.
La sélection du donneur est, dans ces conditions, un facteur capital du succès de la greffe. Mais c’est un problème très difficile, et divers tests ont été tour à tour proposés pour préciser l’histocompatibilité entre receveur et donneur. De leurs progrès dépend dans l’avenir l’amélioration des résultats.
La tolérance du greffon peut être favorisée par divers moyens, dont le but est de diminuer les défenses immunitaires du receveur : irradiation (actuellement abandonnée), utilisation de drogues immunodépressives, corticothérapie.
Les indications de l’homotransplantation rénale recoupent celles de l’hémodialyse, les deux méthodes étant complémentaires : elles concernent l’insuffisance rénale chronique arrivée à un stade ultime. En général, les insuffisants rénaux sont d’abord traités par hémodialyse, puis certains d’entre eux bénéficient d’une greffe.
La technique chirurgicale de la transplantation rénale est bien codifiée. La greffe est, en général, précédée d’une néphrectomie, et le rein transplanté est placé soit dans la fosse lombaire, soit dans la fosse iliaque. Les vaisseaux sont anastomosés, puis la voie excrétrice est reconstituée à partir de l’uretère du donneur et du receveur.
On utilise soit un rein de donneur vivant, soit un rein de cadavre. Dans ce dernier cas, le greffon doit être transporté jusqu’à l’hôpital du receveur. Le temps d’ischémie sera aussi court que possible. Pendant le transport, le rein est refroidi et perfusé. Une organisation a été créée dans le dessein d’assurer la meilleur sélection possible du receveur et le transport des reins prélevés (France-Transplant).
Les résultats des homotransplantations rénales sont, dans l’ensemble, très encourageants. Actuellement, des résultats satisfaisants sont obtenus dans environ 60 p. 100 des cas après un délai de trois ans s’il s’agit d’un rein de cadavre. En cas d’échec, les malades sont repris en hémodialyses itératives. Les échecs sont liés essentiellement à des rejets qui sont souvent précoces ou à des complications infectieuses.
Ph. P.
Pathologie chirurgicale du rein
Tumeurs du rein
Elles intéressent le parenchyme ou la voie excrétrice. On traite ici celles du parenchyme, les autres étant étudiées à l’article vessie.
Les tumeurs malignes représentent de 2 à 3 p. 100 de l’ensemble des cancers.
• Cancer du rein de l’adulte. C’est un néphroépithélioma, ou adénocarcinome, caractérisé par sa propagation précoce par les veines.
L’hématurie (sang dans les urines) est le signe initial unique de la moitié des cancers du rein. Les autres se révèlent par des signes urologiques plus tardifs — tuméfaction rénale, lombalgie, varicocèle — ou par des signes d’emprunt : métastases, syndrome paranéoplasique (fièvre, polyglobulie, gros foie, hypercalcémie).
Le diagnostic se fait habituellement grâce à l’urographie, qui montre des refoulements, des étirements caliciels et parfois des signes d’envahissement, seuls caractéristiques de la malignité : lacune, amputation, mutité rénale par thrombose de la veine rénale.
L’artériographie rénale (opacification de l’aorte par voie fémorale) précise le diagnostic de malignité (hypervascularisation avec néovascularisation) et d’extension locorégionale. La cavographie (radiographie de la veine cave) montre l’envahissement éventuel de la veine cave.
Le diagnostic peut être établi en opposition avec les tumeurs bénignes kystiques (kyste solitaire, polykystose), avec les tumeurs bénignes solides exceptionnelles (adénome, fibrome, lipome, angiome) et parfois avec des affections non tumorales du rein (anthrax, abcès, rétention pyélocalicielle par obstacle sous-jacent). Le contexte clinique et surtout l’artériographie ne parviennent pas toujours à un diagnostic précis de nature. En cas de doute, l’intervention s’impose.
Le traitement du cancer du rein est la néphrectomie (ablation du rein) élargie, qui suppose une voie d’abord large antérieure ou thoraco-abdominale.
• Cancer du rein chez l’enfant. C’est un néphroblastome, tumeur bigarrée à tissus multiples.
Il se révèle par l’apparition d’une volumineuse tumeur abdominale. L’urographie montre des cavités rénales très déformées, amputées, ou même un rein muet. L’artériographie rénale permet de différencier le cancer d’une hydronéphrose grave ou de tumeurs paranéphrotiques.
Fait thérapeutique capital : le cancer du rein de l’enfant, contrairement à celui de l’adulte, est radiosensible et accessible à la chimiothérapie.
La néphrectomie élargie doit donc être précédée et, dans tous les cas, suivie d’irradiation et de chimiothérapie. Ces méthodes ont transformé le pronostic : il y a 50 p. 100 de survie à deux ans.