rate (suite)
Le péritoine splénique
La raie se développe dans l’épaisseur du mésogastre postérieur (repli du péritoine fixant l’estomac) ; elle s’en exclut complètement en se coiffant du feuillet gauche de ce méso ; elle reste reliée aux organes voisins par les mésos pancréatico-splénique et gastro-splénique, qui s’attachent au niveau du hile. On a comparé le péritoine splénique à une bourse dont les cordons seraient serrés au niveau du hile.
La rate est libre dans la grande cavité péritonéale ; elle est attachée aux organes voisins par les épiploons pancréatico- et gastro-spléniques.
L’artère splénique arrive au hile de la rate par l’épiploon pancréatico-splénique et se divise en brandies supérieure et inférieure.
La veine splénique est formée par la confluence de trois veines principales : elle est satellite du bord inférieur de l’artère splénique. Le pédicule contient également les lymphatiques et les nerfs de l’organe : il peut être plus ou moins long, plus ou moins étendu en hauteur, ce qui conditionne les difficultés de la splénectomie (ablation de la rate).
Histologie et physiologie
La rate fait partie du système lymphoïde de l’organisme et présente deux sortes de formations : la pulpe blanche, constituée de tissu lymphoïde typique, et la pulpe rouge, constituée de tissu lymphoïde et de sinus veineux, dans lesquels le sang circule avant de poursuivre son chemin. Dans ces sinus, le sang est renouvelé et purifié : il se charge de leucocytes, et ses globules rouges vieillissants sont phagocytés. La rate est entourée par une capsule formée de tissu conjonctif renfermant des fibres élastiques et des fibres musculaires lisses. Ces dernières donnent à l’organe une contractibilité permettant l’expulsion des globules vers la circulation dans certaines circonstances. La rate joue ainsi un rôle de réservoir de globules rouges (en cas d’hémorragie par exemple), qui est important chez certains animaux.
Méthodes d’exploration de la rate en dehors de la chirurgie
On dispose des radiographies de l’abdomen sans préparation (calcifications), de celles du thorax (épanchement pleural réactionnel, surélévation ou immobilité du diaphragme), des radiographies avec produits opacifiants (intestin, voies urinaires), qui montrent le refoulement des organes voisins, mais, en fait, peu d’examens sont proprement « spléniques » en dehors de l’artériographie sélective du tronc cœliaque, voire du cathétérisme électif de l’artère splénique, qui montre les vaisseaux spléniques et opacifie le parenchyme splénique (taille, forme, lacune, etc.). La splénoportographie utilise la rate comme voie d’entrée du produit opaque, mais elle est réservée à l’étude du système porte* et du foie.
Pathologie
À l’état normal, la rate n’est pas palpable dans l’abdomen, et sa présence ne peut être mise en évidence cliniquement que par une petite aire de matité à la percussion de la partie basse de l’hémithorax gauche. Le principal symptôme observé au cours des affections intéressant la rate est l’augmentation de volume de celle-ci, ou splénomégalie, mise en évidence par la palpation de l’hypochondre gauche, où elle est alors perçue, et par la percussion du bas du thorax et de la partie haute de l’abdomen.
Il n’existe que très peu d’affections touchant exclusivement la rate ; il s’agit alors de tumeurs (sarcomes), mais qui sont exceptionnelles. Par contre, la rate est intéressée par un grand nombre d’affections générales ou d’affections du foie, au cours desquelles elle réagit, le symptôme commun de toutes ces atteintes étant la splénomégalie.
Ainsi, elle est atteinte dans de nombreuses maladies du sang et des organes hémolymphopoïétiques, telles les leucémies*, les polyglobulies, la maladie de Hodgkin (v. lymphogranulomatose), les maladies hémolytiques (où les globules rouges sont détruits). Elle réagit dans de nombreuses maladies infectieuses, notamment la fièvre typhoïde, les septicémies à streptocoque, la mononucléose infectieuse, etc. Il en est de même dans les principales maladies parasitaires : paludisme*, kala-azar*, bilharzioses.
La splénomégalie s’observe aussi au cours des cirrhoses du foie, de tous les syndromes d’hypertension de la veine porte* ainsi que dans les maladies de surcharge, ou dyslipoïdoses (maladies de Gaucher, de Niemann-Pick). Il existe enfin des splénomégalies d’origine inconnue. Certaines splénomégalies s’accompagnent d’un syndrome d’hypersplénisme (destruction exagérée de globules rouges ou de plaquettes), se manifestant par de l’anémie et des hémorragies qui peuvent obliger à pratiquer une splénectomie (ablation de la rate).
Affections traumatiques
Les contusions et ruptures de la rate sont fréquentes en raison de la friabilité de cet organe : elles sont souvent le fait de rates pathologiques (maladie de Hodgkin [lymphogranulomatose maligne], leucémie chronique, splénomégalie parasitaire), mais peuvent survenir sur une rate normale.
La rupture de la rate dans sa forme habituelle se révèle par un grand syndrome d’hémorragie interne succédant à un traumatisme violent de l’hypochondre gauche ou de l’hémithorax gauche : pâleur intense, agitation, pouls rapide et petit, tension artérielle effondrée.
À l’examen de l’abdomen, on peut remarquer une douleur de l’hypochondre gauche, mais souvent cet examen est pauvre au début. Le toucher rectal, par contre, est très douloureux et traduit l’inondation de sang dans le péritoine. Le tableau d’hémorragie interne après une contusion de l’abdomen ou du thorax évoque d’emblée la rupture de rate : il impose l’intervention d’extrême urgence après une réanimation intensive et brève.
Parfois, le tableau est moins typique. Au choc initial a succédé une amélioration due à la réanimation : on temporise quelque peu, mais, dans les heures suivantes, les symptômes s’aggravent, ce qui amène à intervenir sans plus attendre.
La rate peut même se rompre tardivement, vers le 8e ou le 10e jour après un violent traumatisme : il y a rupture secondaire d’un hématome sous-capsulaire, aussi faut-il garder en observation chirurgicale toute personne victime d’une sérieuse contusion de l’abdomen, en surveillant la tension artérielle, le pouls, le chiffre de globules rouges et l’existence de petits signes cliniques révélateurs.
De toute façon, les lésions associées à la rupture de la rate doivent être recherchées : traumatisme rénal, atteintes de l’intestin et des voies urinaires (hématurie), rupture du diaphragme.
À l’inverse, devant un traumatisme thoracique gauche, la lésion de la rate doit toujours être envisagée.