artère (suite)

• L’athérosclérose aortique. Elle est fréquente à partir de la cinquantaine et révélée surtout par des anomalies radiologiques (déroulement aortique). On observe également :
— des anévrismes* athéromateux intéressant l’aorte* abdominale ;
— des syndromes d’oblitération siégeant à la partie terminale de l’aorte et réalisant le syndrome de Leriche, caractérisé par une mauvaise irrigation des membres inférieurs et une impuissance génitale. Plus rarement surviennent des lésions des vaisseaux naissant directement de l’aorte et définissant le syndrome de la crosse aortique (maladie des hommes sans pouls).

• L’athérosclérose coronarienne. Elle est de plus en plus fréquente de nos jours et représente un véritable fléau par la gravité de son pronostic, réalisant plusieurs tableaux (v. coronaire et infarctus) : angine de poitrine commune, infarctus myocardique, mort subite.

• L’athérosclérose des artères cérébrales. Fréquente chez les gens âgés, elle est responsable des ramollissements et des hémorragies cérébrales, qui entraînent souvent un coma hémiplégique de pronostic grave. Une forme particulière est accessible à la chirurgie : c’est la thrombose de la carotide interne.

• L’athérosclérose des artères rénales. Muette par elle-même, elle jouerait un rôle dans la genèse de l’hypertension* artérielle.

• L’athérosclérose des artères périphériques. On la met en évidence par l’induration de la paroi artérielle (artère dite « en tuyau de pipe »), surtout nette sur l’artère humérale au niveau du pli du coude et sur l’artère temporale (visible à l’œil nu).

L’athérosclérose oblitérante des artères périphériques intéresse surtout les membres inférieurs. Le terme d’« artérite » souvent employé est impropre pour définir ce syndrome obstructif, car il ne s’agit pas d’une inflammation de la paroi, mais d’un processus chronique de dégénérescence artérielle. C’est une affection grave, fréquente surtout chez l’homme d’âge moyen grand fumeur et chez le diabétique.

Elle est caractérisée par l’apparition d’une claudication intermittente due au membre inférieur malade. Cette claudication, bien étudiée par Charcot, se traduit par des crampes douloureuses, surtout du mollet : elle apparaît électivement à la marche, nécessitant un ralentissement, voire un arrêt pendant lequel la douleur disparaît, puis le malade reprend sa marche.

La certitude du diagnostic est donnée par l’exploration des artères du membre malade, montrant une diminution ou une abolition des pulsations et des oscillations artérielles.

On peut s’aider d’un examen comme l’artériographie, qui confirme le diagnostic et oriente les indications thérapeutiques.

L’évolution de cette maladie est variable. La stabilisation est l’éventualité la plus favorable, lorsque les lésions anatomiques sont peu importantes et que le traitement est bien appliqué. Toutefois, l’aggravation est fréquente ; elle est marquée par l’apparition d’une gangrène du membre malade.

La gangrène due aux oblitérations artérielles associe des douleurs spontanées atroces, une impotence absolue à des lésions cutanées plus ou moins importantes à type d’escarres noirâtres (gangrène sèche). Lorsque la gangrène est massive (thrombose artérielle majeure), elle aboutit en règle générale à une mutilation importante, l’amputation devient nécessaire.

À défaut d’amputation, les tissus mortifiés s’infectent et provoquent un état septicémique rapidement mortel (gangrène humide), comme on en observait après les traumatismes graves, en l’absence d’antibiotiques. Le traitement de l’athérosclérose oblitérante des membres inférieurs comporte des méthodes médicales et des méthodes chirurgicales.

Méthodes médicales. Avant tout traitement, un certain nombre de précautions s’imposent toujours : réduction importante des graisses alimentaires, suppression du tabac, traitement éventuel d’un diabète.

De nombreux médicaments sont utilisés, tels les vaso-dilatateurs artériels, les anticoagulants*, les sympathicolytiques, les vitamines et les antibiotiques. Le traitement est complété par des cures thermales (Royat, Bains-les-Bains).

Méthodes chirurgicales. La sympathectomie consiste à enlever les ganglions sympathiques vasoconstricteurs, d’où augmentation par vasodilatation artérielle du débit sanguin dans le territoire ischémié.

Les interventions restauratrices comportent :
— les greffes vasculaires, où l’on remplace la partie occluse par une greffe veineuse ou plus fréquemment par une prothèse plastique ;
— la thrombo-endartériectomie, qui consiste à enlever la thrombose, l’intima et une partie de la média.

À côté de l’athérosclérose oblitérante classique, on décrit la thrombo-angéite de Leo Bürger, affection rare, touchant électivement le sujet jeune de sexe masculin et Israélite. Son évolution est grave, avec de nombreuses poussées douloureuses qui font de ces malades des infirmes voués à des amputations répétées.

Embolies

Alors que l’athérosclérose oblitérante évolue sur un mode chronique et progressif, l’embolie artérielle constitue une urgence médico-chirurgicale.. Il s’agit d’une oblitération artérielle brutale provoquée par un embole, qui est le plus souvent un caillot sanguin, plus rarement un corps étranger.

Le caillot est formé à distance, au niveau d’un foyer de thrombose qui est le plus souvent situé à l’intérieur du cœur (rétrécissement mitral), ou dans une veine (phlébite). Les embolies les plus fréquentes de la grande circulation sont localisées aux artères des membres, aux artères cérébrales (hémiplégie par ramollissement cérébral) et autres artères viscérales (artère splénique, artère mésentérique). Dans la petite circulation (artère pulmonaire), les emboles proviennent des veines périphériques, traversent le cœur droit sans rencontrer d’obstacle et vont former une embolie pulmonaire. L’embolie est une affection grave, qui met parfois la vie du malade en danger et qui nécessite une thérapeutique immédiate, médicale (anticoagulants, antispasmodiques) et parfois chirurgicale (ablation de l’embole ou embolectomie).