pied (suite)

Statique et cinétique

Le pied repose sur trois points d’appui osseux : un postérieur, les tubérosités plantaires du calcanéum ; un antéro-interne, la tête du premier métatarsien ; un antéro-externe, la tête du cinquième métatarsien. Mais l’empreinte plantaire ne montre de ces trois points d’appui que le postérieur ; les deux points d’appui antérieurs sont noyés dans une bande transversale épaisse qui constitue le talon antérieur ; en effet, cette empreinte traduit l’appui médiat, les pièces osseuses légèrement distantes du sol transmettant leur pression à travers une épaisse couche de parties molles. Les trois points d’appui sont réunis pur des arches qui supportent la coupole plantaire : arches interne, externe et antérieure. La stabilité de la voûte plantaire est assurée par des moyens puissants : outre les ligaments qui assemblent les différentes pièces osseuses en ne leur permettant qu’une très faible mobilité et le grand ligament plantaire, tous les muscles de la jambe (à l’exception du triceps sural) et du pied concourent au maintien du galbe plantaire. Au point de vue moteur, dans le mouvement essentiel de la flexion plantaire, le pied est un levier du deuxième genre (type de la brouette) où la résistance (poids du corps transmis par le tibia) est placée entre le point d’appui (têtes métatarsiennes) et la puissance (tendon d’Achille transmettant sa force au calcanéum). Cependant, le pied n’est pas exactement superposable au levier des physiciens : la cambrure plantaire est élastique ; à la marche, elle s’aplatit légèrement, puis se retend sans cesse ; les bras de levier sont formés de plusieurs pièces articulées entre elles et c’est la contraction musculaire qui transforme le pied en un levier rigide. De plus, le pied, en dehors de ses mouvements essentiels de flexion-extension, effectue des mouvements de rotation interne et externe (adduction et abduction), de supination (varus) et pronation (valgus), ces mouvements étant évidemment beaucoup plus limités qu’au niveau de la main.

Pathologie

Parmi les multiples malformations congénitales du pied, la plus fréquente est le pied bot (1 cas sur 1 000 naissances), qui atteint surtout les garçons et une fois sur deux est bilatéral. Il s’agit le plus souvent d’un pied bot « varus équin » à l’aspect caractéristique : la pointe du pied est déviée en dedans (adduction), la plante regarde en dehors (varus), la pointe du pied est abaissée comme le pied d’un cheval (équin).

L’évolution en l’absence de traitement aboutit à une déformation irréductible. Aussi faut-il entreprendre le traitement dès les premiers jours : manœuvres d’assouplissement et de redressement du pied suivies d’application de bandages adhésifs, puis plâtres successifs ; à l’âge de la marche, l’enfant est appareillé avec des chaussures montantes et des attelles de nuit. Si le traitement est poursuivi jusqu’à la fin de la croissance osseuse, les résultats sont en règle générale excellents, mais parfois des corrections chirurgicales sont nécessaires ; elles portent sur les parties molles (capsulectomies [capsules articulaires], ténotomies [tendons]) ou sur les os eux-mêmes (tarsectomie [os du tarse], arthrodèse [articulations]). Beaucoup plus rares sont les pieds bots talus ou convexe.

Les déformations de la voûte plantaire sont de simples anomalies de position. Le pied plat est l’affaissement de cette voûte : normal chez le nourrisson, il est fréquent chez le petit enfant, où il s’agit en réalité d’un pied faible qu’il faut traiter préventivement. Le pied plat valgus douloureux de l’adolescent se traduit par une douleur le soir à la fatigue et une usure des chaussures plus marquée en dedans ; à l’examen, le pied est tourné en dehors, la saillie de la malléole tibiale exagérée, les empreintes plantaires montrent l’affaissement de la voûte et son degré. L’évolution peut être grave avec douleurs vives, contracture musculaire, apparition de signes d’arthrose. C’est dire la nécessité du traitement préventif dès l’enfance : chaussures physiologiques montantes et, dès qu’il existe un début d’affaissement de la voûte, usage d’une semelle orthopédique corrigeant le valgus du calcanéum et soulevant les têtes métatarsiennes. Plus rare est le pied creux essentiel des adolescents avec creusement de la voûte par chute de l’avant-pied, appui à la marche uniquement sur la pointe ; aux déformations fibreuses s’ajoutent rapidement des déformations osseuses et, si le traitement orthopédique n’a pas été entrepris à temps, il faut recourir à la chirurgie : ténodèses (tendons), voire tarsectomies (os du tarse).

Les lésions traumatiques du pied sont multiples : les plaies* et les piqûres sont toujours graves en raison du risque d’infection ; il faut les désinfecter soigneusement, voire les débrider et surtout prévenir le risque de tétanos* par la sérothérapie. Les entorses (v. ligaments) sont particulièrement fréquentes au niveau des articulations tibio- et médiotarsiennes. Les fractures* les plus fréquentes sont celles du calcanéum, des métatarsiens et des orteils ; celles de l’astragale et des autres os du tarse sont beaucoup plus rares. Quelles que soient la nature et l’importance du traumatisme, les séquelles sont souvent graves, en particulier l’ostéoporose post-traumatique. Seul un traitement correct (lutte contre l’infection, rééducation active précoce) peut permettre une récupération complète ou tout au moins réduire les séquelles au minimum.

Les paralysies (traumatiques ou autres) du nerf sciatique et de ses branches entraînent non seulement des troubles de la statique du pied, mais aussi des troubles sensitifs et trophiques qui peuvent rendre la marche impossible. La réparation nerveuse est évidemment le traitement idéal, mais elle connaît des impossibilités et des échecs qui obligent à des interventions palliatives (transplantations tendineuses, arthrodèses, arthrorises [limitation des mouvements]). Les pieds bots de la poliomyélite présentent un polymorphisme extrême : la rééducation active précoce permet souvent de limiter les séquelles, qui demandent des traitements chirurgicaux délicats. Les paralysies spasmodiques d’origine cérébrale ou médullaire (syndrome de Little, hémiplégie cérébrale infantile) sont de traitement long et difficile. Certaines maladies du système nerveux (tabès) ou nutritionnelles (diabète) peuvent également entraîner des arthropathies importantes et des ulcérations rebelles des parties molles (mal perforant plantaire).