Des résultats spectaculaires furent rendus publics lors du congrès de Washington en janvier 1996 : une trithérapie (traitement reposant sur l'administration de trois médicaments) par des produits agissant par des voies différentes sur le VIH améliorait considérablement l'état des malades. En juillet 1996, lors du congrès de Vancouver, l'efficacité de ce schéma thérapeutique fut confirmée. Fin 1997, plus de 23 000 patients français sur 80 000 personnes séropositives suivies dans notre pays, bénéficiaient d'une trithérapie. La trithérapie constitue donc désormais le traitement « standard » de l'infection par le VIH. Elle cumule plusieurs avantages théoriques : les effets thérapeutiques des médicaments – qui n'agissent pas tous de la même façon sur le virus – s'additionnent ; l'apparition d'une résistance du virus au traitement est inhibée ou retardée ; l'action thérapeutique porte sur les cellules nouvellement infectées comme sur celles déjà porteuses du VIH.

Les données sur la physiopathologie de l'infection par le VIH constituent autant d'arguments privilégiant le recours à l'association de plusieurs médicaments (on étudie aujourd'hui des associations de quatre, voire cinq, médicaments actifs sur le virus). La réplication du VIH est intense à tous les stades de la maladie (1 000 à 10 000 millions de copies du virus sont ainsi fabriquées chaque jour), même chez les sujets encore asymptomatiques. Un virus sur deux est détruit par l'organisme dans les quelques heures qui suivent sa fabrication. Les mutations étant fréquentes, la population virale d'un patient donné devient rapidement hétérogène. Plus la contamination est ancienne, plus les mutants sont nombreux et plus l'organisme contient de virus capables de résister aux médicaments. Il est donc nécessaire de promouvoir un traitement aussi précoce et puissant que possible, afin d'enrayer la multiplication du virus et donc de limiter la probabilité de mutations.

Mais la régression parfois considérable des manifestations cliniques et biologiques de l'infection ne doit pas faire mésestimer des questions qui demeurent en suspens : il reste impossible d'affirmer qu'une élimination totale du virus chez un individu contaminé est possible et, même si l'efficacité du traitement peut être matérialisée par l'augmentation de la population des cellules sanguines détruites par le virus (lymphocytes CD4) et la diminution de la quantité de virus dosable dans le plasma, une reconstruction immunitaire normale ne paraît pas pouvoir être obtenue aujourd'hui chez tous les patients.

Cependant, l'intérêt de la trithérapie est tel qu'une circulaire autorise, depuis juillet 1997, le traitement préventif par cette voie de sujets ayant risqué une contamination, notamment lors d'un rapport sexuel non protégé. Et, depuis le 30 octobre 1997, les traitements antirétroviraux de prescription initiale hospitalière peuvent être renouvelés par des généralistes et dispensés en officine.

Charge virale : un outil de premier ordre

La charge virale reflète la quantité de virus présente chez un individu. Il est désormais possible de la mesurer dans les cellules du sang (charge virale cellulaire qui renseigne sur le réservoir viral) ou dans le plasma (quantité de virus libre dans le plasma, reflétant l'importance de la multiplication du virus dans l'organisme). Associée à la numération des lymphocytes, elle permet de suivre la progression de la maladie (elle est prédictive du risque de survenue d'infections opportunistes), de poser l'indication du traitement antiviral puis d'évaluer son efficacité. Le ministère de la Santé a, dès janvier 1996, recommandé de l'utiliser pour assurer le suivi des personnes infectées. S'agissant des essais cliniques, la mesure de la charge virale plasmatique est devenue un critère d'évaluation aussi précoce qu'essentiel pour de nombreux essais de médicaments chez des sujets simplement séropositifs. Elle a permis de valider la trithérapie, qui assure souvent une réduction rapide et considérable de la quantité de virus circulant dans le sang et contenue dans le tissu lymphoïde.

Ne pas baisser la garde

De nouveaux médicaments actifs contre le VIH sont en voie de commercialisation et beaucoup d'autres sont actuellement évalués dans les laboratoires. Actifs à diverses étapes de la multiplication du virus, ils confortent l'espoir de disposer dans un futur proche d'armes encore plus efficaces. D'importants progrès permettent d'élaborer des molécules mieux tolérées et plus faciles à administrer aux patients asymptomatiques qui, indemnes de toute manifestation clinique de la maladie, vivent comme une contrainte parfois insupportable l'obligation d'absorber plusieurs fois par jour des produits qui leur occasionnent souvent des nausées, des maux de tète ou des malaises. Certains patients prennent ainsi entre huit et douze comprimés ou gélules chaque jour, répartis de façon stricte. Une observance insuffisante de la prescription aboutit rapidement, à une perte majeure des possibilités de traitement, car elle favorise la sélection de souches virales résistantes aux médicaments. Le patient infecté par le VIH figure donc, plus encore que pour d'autres maladies, au centre même du processus thérapeutique : il est l'acteur principal de la réussite de son traitement.