abdomen (suite)

Pathologie de l’abdomen

Affections des parois

En dehors des séquelles de laparotomie, elles sont assez rares, si on élimine les hernies* inguinales et les hernies hiatales. (V. diaphragme.)

Le diastasis des droits réalise une éventration spontanée par l’écartement anormal des muscles droits de l’abdomen.

La hernie ombilicale se présente suivant plusieurs types :
— chez le nouveau-né, l’omphalocèle est due à une aplasie congénitale de la paroi ;
— chez l’enfant, la hernie ombilicale est due à un orifice ombilical trop grand. La hernie est toujours de petite taille (noisette) et ne s’étrangle jamais ;
— chez l’adulte, la hernie ombilicale peut être énorme, surtout chez les femmes obèses, multipares à ventre tombant, à parois déficientes. Elle peut contenir n’importe quels viscères abdominaux mobiles (intestin grêle surtout). Elle est menacée d’étranglement et d’accidents infectieux cutanés.

La hernie épigastrique siège sur la ligne blanche au-dessus de l’ombilic : c’est l’issue, par un orifice de la ligne blanche, souvent très petit, d’un « coin » péritonéal, précédé d’un lipome pré-herniaire ou d’une petite boule de graisse sous-péritonéale. Elle est parfois très douloureuse.

Les hernies lombaires sont conditionnées par l’existence de points faibles de la région postérieure de l’abdomen : triangle de J.-L. Petit, quadrilatère de Grynfelt.

Outre les hernies, la pathologie de la paroi se compose d’affections rares : hématomes spontanés des muscles droits et rupture traumatique des muscles de la paroi ; tumeurs de la paroi telles que les fibromes, les tumeurs malignes primitives, surtout à type de sarcomes ; les kystes hydatiques des muscles de la paroi.

Affections du contenu de l’abdomen

Il est permis d’affirmer qu’en pathologie humaine l’intérêt de la paroi abdominale ne vient pas de ses lésions propres, mais de ce qu’elle recouvre, cache ou traduit. Elle est tout à la fois un masque et un reflet des lésions intra-abdominales, que ce soit en médecine journalière, dans le cadre des urgences (péritonites, occlusions) ou à la suite de traumatismes (plaies et contusions).

L’examen de la paroi abdominale fait partie de l’examen habituel de tout malade, pour apprécier la taille et la consistance des différents organes (foie et rate), et l’existence d’une lésion intra-abdominale palpable (cancers gastriques, kystes, anévrisme de l’aorte, etc.). À l’évidence, cet examen est plus fructueux chez les sujets maigres que chez les obèses, dont l’épaisseur de la paroi émousse les perceptions.

Ce geste de routine devient l’élément capital du diagnostic dans les affections urgentes de l’abdomen. On peut mettre ainsi en évidence une péritonite traduite par une « contracture » généralisée : c’est une contraction intense, rigide, permanente, tonique des muscles de la paroi, qui se voit chez les sujets maigres, dont les muscles se tendent sous la peau et dont l’abdomen, immobile, « ne respire plus ». Sous les mains posées bien à plat, la paroi de l’abdomen apparaît dure. Douloureuse, elle a perdu toute souplesse et ne se laisse plus déprimer ; c’est le « ventre de bois », traduction la plus complète d’une péritonite généralisée. La cause la plus fréquente en est la perforation d’un ulcère gastro-duodénal ou d’une appendicite.

Au cours des occlusions*, la paroi abdominale reste souple, mais elle est mise en tension et soulevée par les gaz sous-jacents, qui ne peuvent s’évacuer par les voies naturelles. Il existe un « ballonnement » abdominal traduisant le météorisme et donnant à la main qui palpe une sensation de résistance, de tension. À la percussion, la paroi offre un son creux « tympanique », s’opposant à la « matité » des épanchements liquidions (ascite, grossesse). La pathologie particulière à chaque organe est traitée à l’article correspondant. (V. estomac, intestin, foie, rein, etc.)

Traumatismes de l’abdomen

Parmi les traumatismes de l’abdomen, il faut opposer les plaies de l’abdomen aux traumatismes fermés (contusions).

Toute plaie de la paroi abdominale doit être explorée chirurgicalement dans l’ignorance que l’on est des lésions sous-jacentes et cela quels que soient l’agent vulnérant et l’aspect de la « porte d’entrée » (plaie par coup de couteau, par balle, par éclat métallique, etc.). Au contraire, dans les contusions de l’abdomen, l’indication chirurgicale s’impose rarement d’emblée. C’est la surveillance du blessé, répétée d’heure en heure, qui permet de voir apparaître et s’étendre une contracture traduisant une péritonite par rupture d’un viscère creux, une matité dans les flancs traduisant un épanchement de sang intra-péritonéal. Ailleurs, l’abdomen reste souple, indolore, permettant alors d’éliminer le diagnostic de lésion intra-abdominale. Dans les cas difficiles intermédiaires et fréquents, il est permis d’hésiter sur la conduite à tenir. Il faut alors s’aider de la radiographie de l’abdomen sans préparation, qui peut déceler la présence d’air dans la grande cavité (pneumopéritoine), de la ponction de l’abdomen (présence de sang), et surtout, au moindre doute, il faut pratiquer une « laparotomie exploratrice ». Les immenses progrès réalisés en chirurgie, depuis la découverte de l’asepsie et de l’anesthésie jusqu’aux procédés les plus récents de réanimation moderne, permettent cette attitude résolument active. L’expérience montre qu’en matière de « contusion » abdominale on regrette rarement la décision opératoire, le danger étant trop grand de laisser évoluer « à bas bruit » une lésion mortelle.