bile (suite)

Rôle de la bile dans la digestion

Les pigments n’y jouent aucun rôle, et le cholestérol sera réabsorbé. Par contre, les sels biliaires sont très importants. En effet, ils vont favoriser l’émulsion des graisses en abaissant leur tension superficielle, c’est-à-dire accroître le nombre, donc la surface totale des gouttelettes graisseuses et aider ainsi leur attaque par les enzymes lipolytiques d’origine pancréatique. Ils favorisent la solubilité de certains acides gras. Ils activent la lipase pancréatique. Enfin ils interviennent peut-être aussi au niveau de l’absorption des lipides par la muqueuse intestinale. La bile est, de ce fait, nécessaire à l’absorption des vitamines liposolubles, notamment la vitamine K, dont la carence entraîne des troubles de la coagulation*. Elle alcalinise le contenu duodénal au sortir de l’estomac acide, un pH alcalin étant nécessaire à l’activité des enzymes pancréatiques et intestinales. Elle active la motricité intestinale. Elle est nécessaire au bon équilibre de la flore microbienne intestinale. Enfin, la sécrétion biliaire est cholérétique, c’est-à-dire qu’elle renforce sa propre sécrétion.

J. C. L.

Anatomie des voies biliaires

Les voies biliaires ont pour rôle de conduire la bile sécrétée par le foie* jusqu’au tube digestif, au niveau de la deuxième portion du duodénum. On oppose les voies biliaires intrahépatiques aux voies biliaires extrahépatiques, dont seule l’anatomie sera envisagée ici. Celles-ci comprennent la voie biliaire principale, formée du canal hépatique et du canal cholédoque, et la voie biliaire accessoire, constituée par la vésicule biliaire et le canal cystique, ces deux derniers éléments constituant une sorte de diverticule de la voie principale.

• La voie biliaire principale naît dans le hile du foie (confluent biliaire supérieur) par la jonction des deux canaux hépatiques droit et gauche qui forment le canal hépatique (ductus hepaticus communis). Celui-ci descend dans le pédicule hépatique, reçoit le canal cystique (confluent biliaire inférieur) et prend alors le nom de canal cholédoque (ductus choleducus). Ce canal continue la direction du canal hépatique, dans le pédicule hépatique, puis passe en arrière de la première portion du duodénum et de la tête du pancréas. Il creuse le plus souvent une gouttière à la face postérieure du pancréas, puis devient progressivement un canal situé dans l’épaisseur même de la tête du pancréas. À ce niveau, le cholédoque s’accole au canal de Wirsung, qui draine le pancréas. Les deux canaux traversent la paroi de la deuxième portion du duodénum et se réunissent au niveau de l’ampoule de Vater avant de s’ouvrir dans cet organe. La terminaison du cholédoque et du canal de Wirsung ainsi que leur réunion est entourée d’un sphincter musculaire très puissant, le sphincter d’Oddi, dont le rôle est maintenant bien connu dans la pathologie bilio-pancréatique. Dans son ensemble, la voie biliaire principale mesure de 8 à 10 cm de long, et son diamètre peut varier de 2 à 10 mm.

• La voie biliaire accessoire comprend la vésicule biliaire (ou cholécyste) et son canal excréteur, le canal cystique, qui se jette dans la voie biliaire principale. La vésicule biliaire est un organe en forme de poire, long de 8 à 10 cm, situé à la face inférieure du foie. Elle est recouverte par le péritoine, qui la plaque contre le foie. Son fond répond à l’échancrure cystique du bord antérieur du foie. À l’extrémité opposée, elle s’affine en un col rétréci de 2 cm de long. Le canal cystique fait suite au col et mesure de 3 à 5 cm. Il se dirige obliquement en bas, en arrière et à gauche, et s’accole au canal hépatique avant de s’unir à lui pour former le cholédoque.

Telle est la disposition anatomique la plus fréquente. Mais il existe de nombreuses variations dans la constitution des confluents biliaires supérieur et inférieur, dans la terminaison du cholédoque, aussi bien dans ses rapports avec le canal de Wirsung que dans son niveau d’abouchement dans le duodénum. Ces variations doivent être connues du chirurgien qui vient aborder cette région, siège d’une pathologie riche et fréquente.

Les rapports des voies biliaires avec les organes voisins

Ils permettent d’opposer deux régions très différentes. La partie supérieure est située dans le pédicule hépatique. C’est ici, en soulevant le foie, que le chirurgien aborde facilement les voies biliaires principale et accessoire. Au contraire, dans la partie inférieure, le cholédoque est caché par le duodénum et le pancréas ; il est alors d’un abord malaisé, voire périlleux.

• Rapports avec le pédicule hépatique. Le pédicule hépatique est formé des éléments qui se rendent au foie ou qui en sortent. Il comprend : en arrière la volumineuse veine porte ; en avant de la veine et à droite la voie biliaire principale, doublée du canal cystique ; en avant et à gauche l’artère hépatique propre, qui se rend au foie. Ces différents éléments sont entourés du péritoine, qui forme ici le bord libre du petit épiploon. On peut glisser l’index en arrière du pédicule hépatique, en avant de la volumineuse veine cave, dans l’hiatus de Winslow, qui est la porte d’entrée de l’arrière-cavité des épiploons, vaste récessus de la grande cavité péritonéale. C’est un geste très utile pour explorer les différents éléments du pédicule hépatique, qui se tendent alors sous le doigt.

À la partie supérieure du pédicule, les rapports deviennent beaucoup plus complexes, en raison de la division de chacun des éléments en deux branches dans le hile du foie.

C’est à ce niveau que naît l’artère cystique, destinée à la vésicule biliaire.

• Rapports duodéno-pancréatiques. Au pied du pédicule hépatique, les différents éléments prennent des directions divergentes.

Le cholédoque plonge derrière la première portion du duodénum, puis derrière la tête du pancréas. Il perd alors tout rapport avec l’artère hépatique et s’éloigne progressivement de la veine porte. Par l’intermédiaire du bloc duodéno-pancréatique, le cholédoque répond en arrière à la veine cave. C’est une région où le cholédoque, d’abord rétro-pancréatique, puis entouré de tissu pancréatique peu avant sa terminaison, est profondément situé, presque inaccessible directement. De plus, il présente de dangereux rapports avec les vaisseaux du duodénum et du pancréas.

Ph. de L.