urinaires (voies) (suite)
Méthodes d’exploration
Exploration clinique
Elle comporte d’abord un interrogatoire portant sur les signes fonctionnels et généraux concomitants ainsi que sur les antécédents urogénitaux. Outre l’examen clinique de l’appareil urinaire et génital (avec touchers pelviens), on n’omettra pas l’examen macroscopique de l’urine recueillie devant soi pour juger la qualité du jet et dans trois verres pour juger, dès son émission, de sa couleur et de sa limpidité.
Exploration biologique
Elle comporte notamment une étude qualitative, une numération des éléments figurés de l’urine (hématies, leucocytes et autres cellules) et une étude bactériologique à l’examen direct et après culture. On doit, de même, examiner les sécrétions génitales, les écoulements fistuleux éventuels. Il convient aussi de faire une étude fonctionnelle des reins*.
Exploration radiologique
L’urographie intraveineuse est l’exploration reine des voies excrétrices extrarénales, car elle est sans danger et montre celles-ci dans leur aspect physiologique normal ou pathologique. Encore faut-il lui donner tous ces atouts : forte dose de liquide de contraste, absence de compression, clichés suffisamment tardifs pour objectiver tout le trajet des deux uretères et la vessie, clichés pré-, per- et post-mictionnel de la vessie pour juger de sa morphologie, du fonctionnement de son col, d’un reflux vésico-urétral éventuel, de la qualité de son évacuation et enfin urétrographie mictionnelle.
Une bonne urographie dispense le plus souvent d’une exploration par voie rétrograde (urétrographie, cystographie, urétéropyélographie rétrogrades), dont les risques traumatiques et infectieux ne sont jamais négligeables, mais particulièrement sévères s’il existe une stase dans les cavités explorées.
Exploration endoscopique
Des risques voisins entourent l’exploration endoscopique : celle-ci est plus agressive chez l’homme, où la traversée de l’urètre par un instrument droit et rigide provoque souvent des effractions muqueuses, facteur de saignements et surtout de passage de germes dans la circulation sanguine (bactériémie) ou dans les voies génitales profondes (risques d’épididymites, de prostatite), la vessie et les reins, si les urines stagnent dans un segment des voies excrétrices.
Les indications de l’endoscopie d’exploration (urétroscopie ou cystoscopie) sont donc réduites aux cas où le diagnostic n’est pas fait par l’exploration radiologique ou clinique, ou doit être précisé en vue de fixer l’indication et la méthode thérapeutiques. Lorsque le traitement peut être fait par voie endoscopique, il est préférable de le réaliser immédiatement pour éviter les inconvénients d’une seconde endoscopie. En tout cas, cet examen, douloureux surtout chez l’homme, doit être fait sous anesthésie et sous couverture antibiotique.
Principaux symptômes urinaires
Douleurs urinaires
La topographie lombo-abdominale est la plus fréquente, mais la douleur n’est caractéristique que si elle est unilatérale et descendante. Bien des malades qui « souffrent des reins » ont en réalité des douleurs vertébrales ou musculaires lombo-sacrées, donc plus basses, bilatérales, souvent positionnelles. Certaines douleurs d’origine urinaire peuvent être pelvi-périnéales ou inguino-scrotales (vers l’anus ou autour des organes génitaux).
Troubles de la miction
Leur définition est importante, car chacun d’eux présente une signification utile pour orienter vers le diagnostic.
• Pollakiurie. C’est une fréquence anormale des mictions sans augmentation du volume de la diurèse : elle évoque une irritation du col vésical.
• Dysurie. C’est une miction difficile : elle évoque un obstacle à la miction.
• Miction douloureuse. Distincte de la dysurie, elle évoque une inflammation muqueuse.
• Rétention vésicale. Il en existe deux types : la rétention complète avec miction impossible ; la rétention incomplète avec miction possible, mais avec résidu intravésical d’urine après elle. La rétention complète attire d’emblée l’attention par les douleurs qui l’accompagnent. Exigeant un soulagement immédiat, elle ne retentit donc pas sur les reins. La rétention incomplète, au contraire, peut être longtemps méconnue ; elle peut entraîner la distension progressive des voies excrétrices et, si l’obstacle n’est pas levé, une distension des cavités du rein et une insuffisance rénale définitive.
• Incontinence. C’est l’impossibilité de contenir l’urine dans la vessie. Plusieurs causes peuvent l’expliquer : perte de la capacité vésicale (évolution des cystites graves) ; fistule (vésico-vaginale surtout) ; forçage du sphincter (miction par regorgement des rétentions incomplètes avec distension vésicale) ; perte du système sphinctérien (traumatisme, accouchement, intervention chirurgicale, lésion du col) ; perte du contrôle cérébral ; abouchement d’un uretère au-delà du sphincter (méat ectopique).
Modifications qualitatives de l’urine et examen cytobactériologique
L’aspect de l’urine dès l’émission peut présenter des modifications caractéristiques : trouble, il évoque une pyurie (pus dans les urines) ou une phosphaturie ; rose, rouge ou brun, il peut être le signe d’une hématurie (sang dans les urines), d’une hémoglobinurie, d’une coloration d’origine médicamenteuse ou alimentaire.
Le recueil du jet mictionnel dans trois verres permet de situer l’origine de l’hématurie, si elle est initiale (hématurie urétro-prostatique) ou terminale (hématurie vésicale), mais une hématurie totale (dans les trois verres) n’autorise aucune conclusion topographique ; le diagnostic topographique est une étape importante vers le diagnostic étiologique, but de l’examen.
Les modifications pathologiques de l’urine constituent en effet non pas une maladie, mais un symptôme qu’il faut absolument rattacher à sa cause.
L’examen cytologique est toujours nécessaire pour éliminer les causes d’erreur macroscopiques et dépister hématurie ou pyurie microscopiques.
La présence du sang est définie par celle d’une quantité anormale d’hématies (plus de 10 par millimètre cube), et la présence de pus par celle de leucocytes nombreux (plus de 10 par millimètre cube) et, de plus, altérés, en amas.