Staphylocoque (suite)

Les os

L’ostéomyélite aiguë est une affection de l’enfant, liée à la localisation osseuse d’une bactériémie à Staphylocoque. Elle atteint la région métaphysaire des os longs, « loin du coude ou près du genou », mais aussi la hanche (nourrisson) et les vertèbres. Le début clinique est très aigu avec fièvre, malaise général, douleur intense. À l’examen, on retrouve une douleur métaphysaire circulaire. Les hémocultures peuvent être positives. À ce stade, la radiographie ne donne pas de renseignements, mais le traitement est urgent. Ce traitement (antibiotique plus immobilisation plâtrée) peut permettre d’éviter l’évolution vers l’abcès sous-périosté et l’atteinte de la diaphyse de l’os. Le traitement est très difficile si ce stade est atteint, et le passage à la chronicité est possible (forme la plus fréquente autrefois). Chez le petit enfant et surtout le nourrisson, l’ostéomyélite aiguë fait courir le risque de troubles graves de la croissance osseuse, outre les risques vitaux de dissémination staphylococcique. Les localisations vertébrales primitives ou secondaires (septicémies) font courir le risque d’épidurite staphylococcique, avec évolution vers la compression médullaire et avec paraplégie souvent définitive malgré le traitement.

À côté de ces atteintes osseuses, des arthrites staphylococciques primitives ou secondaires peuvent s’observer.

L’appareil respiratoire

Les staphylococcies pleuro-pulmonaires sont redoutables chez l’adulte, mais surtout chez le nourrisson. Chez l’adulte, elles représentent plus souvent des lésions métastatiques au cours d’une septicémie ou une surinfection au cours d’une pneumopathie virale. Chez le nourrisson, elles sont graves, avec début brutal se manifestant par des troubles respiratoires ou, plus souvent, par des troubles digestifs, dominés par un météorisme abdominal. Ces atteintes réalisent une pneumopathie bulleuse, avec risque de pneumothorax multiples et d’insuffisance respiratoire aiguë.

Les voies urinaires et génitales

Les staphylococcies urogénitales sont classiques. L’abcès de la prostate est assez fréquent au cours des septicémies à Staphylocoque. Les pyélonéphrites staphylococciques sont fréquentes surtout chez les diabétiques. Les abcès du rein peuvent passer presque inaperçus et évoluer favorablement sous antibiothérapie. Certains, cependant, s’ouvrant dans l’espace celluleux périrénal, sont la cause du phlegmon périnéphrétique, qui se traduit par de la fièvre, une altération de l’état général, des signes lombaires. Un geste chirurgical (drainage) complète nécessairement l’antibiothérapie.

L’intestin

Les staphylococcies intestinales se présentent sous deux aspects.

• Les toxi-infections alimentaires sont observées par petites épidémies après consommation souvent collective d’aliments souillés (charcuterie, glace, crème). C’est l’entérotoxine staphylococcique qui est responsable des troubles : ce n’est donc pas une infection à proprement parler, mais une intoxication. Très rapidement après l’ingestion de l’aliment (de 2 à 3 heures) apparaissent des vomissements, des douleurs abdominales, de la diarrhée. Rapidité d’apparition, absence de fièvre, évolution régressive spontanée en quelques heures permettent la distinction avec les toxi-infections à Salmonelles.

• L’entérocolite, complication de l’antibiothérapie, est une infection caractérisée par une diarrhée abondante, une déshydratation et le remplacement quasi exclusif de la flore normale par des Staphylocoques. Le pronostic est sévère.

Les septicémies

Les septicémies à Staphylocoque sont fréquentes et graves. Elles sont liées à la libération de germes dans la circulation à partir d’une thrombophlébite septique développée au contact d’une lésion souvent cutanée (furoncle, plaie), mais aussi utérine (avortement), dentaire ; un geste chirurgical, un sondage vésical peuvent être également responsables. Le risque majeur de ces septicémies tient à la résistance fréquente du Staphylocoque aux antibiotiques, d’autant que les souches rencontrées sont souvent d’origine hospitalière et, par conséquent, « sélectionnées ». Dans la forme habituelle, la fièvre est oscillante, irrégulière. La splénomégalie (grosse rate) est fréquente. L’état général est altéré. Une porte d’entrée évocatrice (un furoncle par exemple) est souvent retrouvée, et l’examen peut mettre en évidence des lésions cutanées purpuriques (petites hémorragies dans le derme) ou nécrotiques évocatrices. Devant ce tableau caractéristique du syndrome septicémique, des hémocultures sont demandées, qui démontreront la nature staphylococcique et permettront l’étude de la sensibilité du germe. Le traitement mis en œuvre après un bilan général qui recherche des localisations, on suivra l’évolution grâce à la courbe thermique, à l’état général et aux hémocultures. Le risque principal est celui de déterminations métastatiques septiques. Il peut s’agir, outre les lésions cutanées déjà citées, de localisations pulmonaires et pleurales souvent multiples, de localisations osseuses, dont certaines (vertèbres) font courir des risques neurologiques graves, de localisations rénales (abcès miliaires du rein, infarctus rénaux) méningées et cérébrales, hépatiques ou spléniques, oculaires. Les endocardites staphylococciques sont particulièrement graves. Elles s’observent chez des malades porteurs de lésions valvulaires préalables, mais peuvent survenir de manière primitive. Elles évoluent de manière aiguë dans la majorité des cas, avec le risque de défaillance cardiaque rapide, s’ajoutant à celui de déterminations septiques multiples à distance. Elles peuvent imposer rapidement, ou lors de la convalescence, des interventions de chirurgie cardiaque « réparatrices ». Les endocardites tricuspidiennes (cœur droit) après avortement septique ou chez les drogués qui se piquent dans les veines (thrombophlébites septiques) sont de plus en plus fréquentes. Des endocardites, enfin, peuvent s’observer après chirurgie cardiaque, imposant parfois l’ablation de la prothèse valvulaire, qui constitue un foyer septique.