œsophage (suite)

Ruptures de l’œsophage

• Les ruptures traumatiques accompagnant un écrasement du thorax sont mal connues, car elles n’ont pas le temps de donner une symptomatologie propre.

• Les ruptures dites « spontanées » sont rares. Elles surviennent à l’occasion de violents efforts de vomissement, souvent en période digestive ou chez une femme enceinte. La déchirure siège habituellement à la partie basse de l’œsophage, au-dessus et au-dessous de la traversée diaphragmatique. L’existence d’un état pathologique préalable à l’accident est vraisemblable.

Les signes cliniques sont impressionnants : douleur atroce et subite, choc, cyanose, emphysème.

Une intervention urgente peut parfois sauver le malade d’une mort rapide.

Affections de l’œsophage

Anomalies congénitales

L’origine commune de l’œsophage et des voies respiratoires aux dépens de l’intestin primitif, l’allongement ultérieur de l’œsophage qui plonge à travers le thorax vers l’abdomen expliquent la plupart des anomalies qui peuvent être découvertes à la naissance.

• L’atrésie est une solution de continuité portant habituellement sur la partie moyenne de l’œsophage, qui est remplacée par un cordon fibreux. La poche supérieure ou l’œsophage inférieur peuvent communiquer avec la trachée : il y a alors fistule œsotrachéale. Incompatible avec la vie, cette malformation, décelée à la naissance, est justiciable d’une cure chirurgicale (chirurgie « néo-natale »).

• Les sténoses congénitales (rétrécissements) sont de deux types. Il peut exister un diaphragme membraneux avec un orifice généralement excentrique, dans la lumière de l’œsophage. Le traitement consiste en une dilatation progressive de l’orifice ou en une incision sous contrôle de l’œsophagoscopie.

• L’anneau de Schatzki est un rétrécissement annulaire de l’œsophage siégeant à sa partie terminale.

• Le brachyœsophage (œsophage court) congénital est rare. Les troubles apparaissent dès la naissance et consistent en régurgitations s’accompagnant de pâleur et d’un malaise.

Diverticules de l’œsophage

Ce sont des évaginations de la paroi de l’œsophage, constituant des poches de dimensions variables, communiquant avec la lumière par un orifice, ou collet, plus ou moins large. Ils peuvent siéger à la jonction du pharynx et de l’œsophage, au niveau de la bifurcation trachéale ou au-dessus du diaphragme.
1. Les diverticules pharyngo-œsophagiens sont fréquents. Ils peuvent atteindre un volume important et empêcher l’alimentation, ce qui a pour conséquences l’amaigrissement, la déshydratation et une atteinte parfois sévère de l’état général. Le traitement est essentiellement chirurgical.
2. Les diverticules de l’œsophage dits « épibronchiques » siègent en regard de la bifurcation trachéale à laquelle ils adhèrent. Ils représentent probablement un vestige embryologique et une amorce de fistule entre l’œsophage et la trachée. Ils ne doivent être opérés que s’ils sont volumineux et surtout s’ils donnent des troubles fonctionnels.
3. Les diverticules bas situés ou épiphréniques peuvent atteindre un gros volume, ils s’étalent sur le diaphragme derrière le cœur, qu’ils peuvent déborder à droite. Ils sont susceptibles de s’infecter et de se fistuliser dans le poumon. Il est donc indiqué de les réséquer.

Varices

Ce sont des dilatations des veines sous-muqueuses qui sont la conséquence de l’hypertension de la veine porte. Elles constituent un danger redoutable, car leur rupture amène des hémorragies parfois très graves.

En cas d’hémorragie, le traitement consiste en la pose d’un tube de Blakemore. Ce tube, muni à son extrémité inférieure de deux petits sacs superposés gonflables à distance, est introduit par le nez dans l’œsophage, puis dans l’estomac. Le sac inférieur est alors gonflé et la sonde retirée jusqu’à ce que ce sac soit arrêté au niveau de l’hiatus œsophagien. Le deuxième sac est alors gonflé et, de forme allongée, il se moule sur les parois de l’œsophage, comprime les veines et arrête l’hémorragie. Cette compression ne peut, sans danger de nécrose de la paroi œsophagienne, être poursuivie plus de deux heures consécutives. Il faut donc de temps en temps dégonfler, puis regonfler le ballonnet.

Le seul traitement préventif valable est celui de l’hypertension portale elle-même. Il consiste à pratiquer une anastomose porto-cave (entre la veine porte et la veine cave inférieure).

Ulcères

On peut observer des ulcérations multiples, accompagnant une poussée d’œsophagite peptique, ou des ulcères simples, qui sont comparables aux ulcères gastro-duodénaux et surviennent d’ailleurs sur des îlots muqueux de type gastrique.

L’ulcère simple est toujours arrondi. Son fond est régulier, grisâtre. La muqueuse a disparu, les bords sont à pic. La sclérose peut entourer la perte de substance (ulcère calleux), et, dans ce cas, une sténose peut apparaître qui entraîne ou exagère la dysphagie.

L’ulcère peut saigner et se perforer. Le traitement médical en vient parfois à bout ; sinon, la chirurgie est nécessaire, et la résection bien souvent indispensable.

Dyskinésies de l’œsophage

On distingue sous ce nom les perturbations des fonctions motrices de l’œsophage. Ce terme groupe des faits divers et d’intérêt inégal. Il existe en effet d’une part une véritable entité clinique, le méga-œsophage, ou cardiospasme, et d’autre part des faits disparates consistant en des contractions dites « secondaires » et « tertiaires » de l’œsophage, qui sont à la limite du normal et n’entraînent pas de symptômes, et en des spasmes étagés de l’œsophage, qui n’ont qu’une traduction radiologique ou au contraire peuvent provoquer des troubles fonctionnels importants.

Le méga-œsophage, ou cardiospasme, ou achalasie, est une entité clinique et radiologique qui relève d’un traitement chirurgical.

Les travaux modernes ont conduit à admettre que la cause de la distension œsophagienne est une lésion au plexus nerveux intrinsèque de Auerbach. Tout se passe comme si le cardia ne pouvait s’ouvrir, d’où le nom d’achalasie donné à cette dyskinésie.

Anatomiquement, il s’agit d’une dilatation progressive de l’œsophage s’accompagnant d’un épaississement des parois et pouvant atteindre un volume considérable (10 cm et plus de diamètre). D’abord tonique et luttant pour évacuer son contenu, l’œsophage finit par se relâcher.

Radiologiquement, deux aspects doivent être distingués qui peuvent être deux stades successifs de la même lésion.

Dans certains cas, la dilatation globale est fusiforme et terminée par un rétrécissement effilé : c’est l’aspect dit « en radis ».

Dans d’autres, l’œsophage, très distendu, est très élargi et étalé sur la coupole diaphragmatique droite : son image déborde l’ombre du cœur et donne l’image dite « en chaussette ».

• Symptômes. Une dysphagie et des régurgitations qui bientôt deviennent fétides sont les signes fonctionnels dominants. L’état général s’altère progressivement. L’amaigrissement et la déshydratation peuvent atteindre un degré important.

• Traitement. Le seul traitement satisfaisant est chirurgical et consiste dans l’incision extra-muqueuse des couches musculaires de l’œsophage à la jonction de celui-ci avec l’estomac (l’opération de Heller, ou myotomie extra-muqueuse).