maxillo-faciale (région) (suite)
La vascularisation
Les artères de la face sont sous la dépendance de la carotide externe. L’artère faciale irrigue le plan superficiel, l’artère maxillaire interne l’essentiel de la zone profonde. D’importantes anastomoses expliquent l’absence de retentissement trophique de la ligature de ces artères.
Le retour veineux se fait essentiellement par la veine jugulaire interne.
L’innervation
Elle est assurée :
— par le nerf trijumeau (sensitif) [les névralgies de ce nerf sont connues sous le terme de névralgie faciale] ;
— par le nerf facial (moteur), dont l’atteinte correspond à la paralysie faciale.
Chirurgie maxillo-faciale
La chirurgie faciale constitue une spécialité récente qui tire son unité d’une connaissance particulière de cette région, mais fait appel aux techniques propres à l’oto-rhino-laryngologie, à la stomatologie et à la chirurgie plastique. Elle tend à la correction des disgrâces faciales (chirurgie proprement plastique), des malformations et des traumatismes (chirurgie réparatrice), et englobe bien entendu la chirurgie plus générale des tumeurs de cette région.
Les disgrâces faciales
Elles sont acquises ou congénitales.
• Au niveau de la peau. Elles sont la conséquence du vieillissement, qui se marque aux paupières par la ptose (la descente) de la partie externe de la paupière supérieure et l’apparition de rides qui prédominent sur le bord externe de la paupière inférieure, constituant la portion externe de la « patte-d’oie ». D’excellents résultats peuvent être obtenus par blépharoplastie (réparation des paupières). Les rides peuvent être corrigées par le « face-lifting », qui retend la peau, à partir d’incisions dissimulées.
• Au niveau du squelette. Les malformations nasales congénitales ou acquises (fractures négligées) seront corrigées par rhinoplastie (v. nez).
Les prognathies et les rétrognathies, termes auxquels il faut préférer ceux de pro- ou rétromandibulies (mandibule proéminante ou au contraire en retrait), entraînent une dysharmonie maxillo-mandibulaire, dont le retentissement est esthétique et fonctionnel (trouble de la mastication) ; la correction est obtenue par ostéotomie de la mandibule, qui permet de réduire l’avance mentonnière en cas de promandibulie, et de corriger par glissement ou greffe osseuse interposée le recul pathologique de la mandibule des rétromandibulies.
Les malformations faciales
Elles sont la conséquence d’un défaut de développement embryologique d’origine héréditaire ou embryopathique (v. embryon et malformation).
• Le bec-de-lièvre, ou fente labio-narinaire, est fréquent : 1 pour 1 000 naissances. Il témoigne d’un défaut de coalescence entre les bourgeons faciaux, avec persistance de la fente oro-nasale (entre bouche et nez). L’importance de la malformation est variable : au minimum simple encoche de la lèvre supérieure, au maximum communication totale entre la fosse nasale et la cavité buccale avec large déhiscence labiale. La statique nasale s’en trouve considérablement déformée, avec aplasie, aplatissement et malposition de l’aile du nez du côté de la fente.
Dans les formes bilatérales, les deux fentes latérales peuvent isoler une portion médiane, projetée en avant et relevée vers l’horizontale, réalisant la classique « gueule de loup ».
• La division palatine peut être isolée et se limiter à la partie molle du voile du palais, ou intéresser à la fois le voile et le palais osseux, qui peut être fendu plus ou moins loin de l’arcade dentaire. La banale bifidité de la luette (luette double) en constitue un aspect minime qui doit faire rechercher une division palatine sous-muqueuse.
Le traitement des fentes naso-labiales et de la division palatine est complexe et s’étend de la naissance à l’âge adulte. La fermeture de la fente labiale (chéiloplastie) et du seuil nourricier sera entreprise vers le 6e mois. Les fentes vélo-palatines seront opérées vers 13 mois. De multiples procédés ont été décrits. Ils sont désignés sous le terme général d’uranoplastie ou d’uranostaphyloraphie. Les traitements orthopédique, orthodontique et orthophonique constituent le complément indispensable du traitement chirurgical.
Embryologie de la face
À la fin de la 3e semaine, l’embryon humain se présente comme une plaque formée de trois feuillets : ectoblaste, endoblaste et mésoblaste. Cependant, l’ectoblaste et l’endoblaste sont directement en contact au niveau de la membrane pharyngienne. À partir de ce moment, le développement important de la partie antérieure du névraxe va aboutir à la formation du bourgeon frontal, qui déborde très largement la membrane pharyngienne et contribue à limiter la bouche primitive, ou stomodeum, avec les bourgeons maxillaires supérieurs et le bourgeon maxillaire inférieur, formé aux dépens du premier arc viscéral.
• Un certain nombre de sillons se trouvent ainsi délimités :
— le sillon intermaxillaire, entre les bourgeons maxillaires supérieurs d’une part et le bourgeon maxillaire inférieur d’autre part, prolonge latéralement le stomodeum ; sa persistance entraînera une macrostomie ;
— le sillon orbito-nasal, situé entre le bourgeon facial médian et le bourgeon maxillaire supérieur, rejoint la fente orbitaire, entourant l’ébauche cristallinienne. Le colobome est la conséquence de son défaut d’oblitération.
Enfin, le bourgeon frontal émet deux appendices, désignés sous le terme de bourgeon nasal externe et interne, conséquence de l’invagination de la muqueuse olfactive, inductrice des fosses nasales, dont ces bourgeons constituent le seuil. La fente oro-nasale ainsi formée peut persister et constitue le bec-de-lièvre.
La formation du palais procède de la coalescence de deux lames horizontales émises de la face interne des bourgeons maxillaires supérieurs et qui se réunissent sur la ligne médiane et rejoignent en avant le processus incisif médian développé aux dépens du massif nasal. La division palatine résulte de l’absence de soudure plus ou moins complète et peut s’associer à la persistance de la fente oro-nasale, ou bec-de-lièvre.
Au total, la disposition des fentes et sillons se place entre les 6e et 8e semaines, c’est-à-dire correspond à la croissance de l’embryon de 10 à 20 mm environ. Toutefois, les soudures des lames palatines maxillaires ne se terminent guère avant la 12e semaine.
