accouchement (suite)

• Dans la présentation du siège décomplète, les membres inférieurs sont relevés en attelles au-devant du tronc. Elle s’observe surtout chez les primipares. La présentation du siège ne peut être considérée comme une présentation tout à fait normale. En effet, dans les conditions habituelles, la place du siège est au fond de l’utérus. Pour qu’il se place en bas, il faut une anomalie primitive ou acquise de l’utérus. Deux conditions prédisposent à cette présentation : hyperlaxité du muscle utérin chez les multipares et anomalie de forme de l’utérus chez les primipares. Les présentations du siège posent des problèmes essentiellement chez les primipares. Elles nécessitent dans certains cas des manœuvres obstétricales délicates, comme l’extraction du siège. L’accouchement de la tête, qui sort en dernier, est facilité par la manœuvre de Mauriceau. La moindre anomalie fera recourir à la césarienne, surtout chez les primipares, mais la plus grande majorité des présentations du siège se terminent malgré tout par les voies naturelles.

Les accouchements difficiles ou « dystociques »

Le mécanisme normal de l’accouchement, mettant en jeu une force expulsive, un mobile et des obstacles à franchir, peut être perturbé par des anomalies intéressant chacun de ces éléments. Ces anomalies portent le nom de dystocies et s’opposent à l’« eutocie » de l’accouchement normal.

• Anomalies des forces expulsives. Ce sont les anomalies du moteur du muscle utérin. Elles peuvent être la conséquence d’une anomalie organique de l’utérus (malformation de l’utérus) ou d’une anomalie de la fonction contractile de cet organe. Ces anomalies de la contraction utérine constituent la dystocie dynamique.

Les anomalies par défaut sont de deux types :
— les hypocynésies portent sur les contractions elles-mêmes ; elles peuvent être caractérisées par un défaut d’amplitude, par un espacement excessif des contractions ou par l’association de ces deux anomalies, réalisant alors l’« inertie utérine » ;
— les hypotonies portent sur le tonus musculaire de base, qui est abaissé. Ce type de défaut de la contractilité s’observe surtout chez les multipares à utérus fatigué.

Les anomalies par excès, d’intensité ou de fréquence, constituent les hypercynésies. L’hypertonie réalise une élévation du tonus de base. L’association d’une hypertonie et d’une hypercynésie caractérise le syndrome de lutte contre un obstacle et se surajoute généralement à une dystocie mécanique.

Les anomalies par dysharmonie contractile représentent le chapitre le plus actuel des viciations de la dynamique utérine. L’étude de la contraction utérine normale a permis de reconnaître l’importance d’une parfaite simultanéité dans l’activité de la moitié droite et de la moitié gauche de l’utérus. Si ce synchronisme n’est pas parfait, la contraction est inefficace. Outre cette première coordination, les fibres musculaires doivent en avoir une seconde, dite « coordination longitudinale ». Cette coordination implique que les fibres musculaires se contractent d’autant plus tôt, plus longtemps et plus intensément qu’elles sont situées plus près du fond utérin. Si cette hiérarchie dans les gradients de pression n’est pas observée et si l’activité de la partie basse de l’utérus est plus importante que celle de la partie haute, les contractions sont inefficaces. En pratique, ces dysharmonies se traduisent par la longueur du début du travail (dystocie de démarrage), par la prolongation anormale de la dilatation ou par un arrêt de cette dernière. Des découvertes thérapeutiques récentes aident grandement à rétablir l’harmonie contractile des différents niveaux de l’utérus.

• Anomalies au niveau des obstacles à franchir. Dans la dystocie cervicale, un obstacle permanent est réalisé lorsque le col refuse de s’ouvrir comme il doit le faire. Il s’agit le plus souvent de la conséquence d’une dysharmonie dans les contractions utérines. Il peut s’agir aussi d’une rigidité du col ou d’une « agglutination » consécutives à un traumatisme, à une cautérisation chimique ou électrique, à un fibrome du col.

La dystocie périnéale est constituée par les obstacles au niveau du vagin (diaphragme, sténose, bride, vaginisme ou kystes) et par ceux qui sont situés au niveau du périnée lui-même (étroitesse vulvaire, cicatrices de traumatismes ou de brûlures). Ce type de dystocie est aisément surmontable au prix d’une épisiotomie ou d’une assistance instrumentale à l’accouchement.

La dystocie osseuse est la conséquence des anomalies de forme ou de dimensions du bassin, qui devient alors difficilement franchissable pour une tête d’enfant normal. Cette dystocie était autrefois, avec l’infection puerpérale, le souci majeur des accoucheurs. Elle est devenue beaucoup plus rare de nos jours. Elle est due à ce qu’un ou plusieurs axes du bassin sont insuffisants ou à la limite des dimensions indispensables. Le rachitisme en était jadis la grande cause. Il réalise encore de temps en temps des rétrécissements et des aplatissements du bassin de façon symétrique. L’ostéomalacie et l’achondroplasie atrophient et déforment également le bassin de façon symétrique. La poliomyélite, la tuberculose de la hanche, les déviations vertébrales et les fractures du bassin rétrécissent le bassin de façon asymétrique. La dystocie osseuse est prévisible dès le début de la grossesse par l’examen et les mensurations du bassin. La pelvimétrie externe mesure les diamètres du bassin de l’extérieur ; la pelvimétrie interne, intravaginale, utilise une réglette avec curseur et apprécie les diamètres internes. Dans certains cas, on pratique en outre une radiographie du bassin sur un film quadrillé permettant de mesurer exactement les dimensions du bassin. Lorsque le rétrécissement est trop important, l’accouchement est impossible, à l’évidence, dès la fin de la grossesse. La section du pubis, ou pubiotomie, qui élargissait l’entrée du bassin, est une intervention abandonnée de nos jours. Elle est remplacée par l’opération césarienne*, pratiquée en fin de grossesse, sans attendre les premières contractions. Lorsque les dimensions du bassin sont seulement discrètement diminuées ou à la limite de ce qui est acceptable, la conduite à tenir est d’attendre le début spontané de l’accouchement et de juger, au terme d’une courte observation, appelée « épreuve du travail », si la tête de l’enfant s’est engagée ou non dans l’excavation du bassin. Si elle est engagée, l’accouchement se terminera par les voies naturelles très vraisemblablement ; dans le cas contraire, il faut terminer l’épreuve et pratiquer une césarienne.

De nombreuses tumeurs peuvent être situées au-devant de la présentation et empêcher sa descente provoquant la dystocie par obstacles à l’évolution de la tête fœtale surajoutés ou obstacles praevia : les tumeurs plus habituelles sont les fibromes de l’utérus ou les kystes de l’ovaire ; les plus rares, les tumeurs osseuses ou les reins en position anormale.