grossesse (suite)

Au cours de la grossesse, l’épithélium vaginal subit une hyperplasie intéressant surtout la couche de cellules intermédiaires. Les frottis vaginaux, qui permettent l’étude des cellules desquamées, se caractérisent par la diminution du taux des cellules superficielles et par l’apparition d’un type de cellules particulier : les cellules naviculaires de grossesse. Les frottis vaginaux sont le reflet de l’équilibre hormonal : ils en permettent la surveillance dans une certaine mesure.

• Procédés physiques. L’utilisation des rayons X n’a pas d’intérêt et est en outre dangereuse avant la fin du 4^e mois. L’utilisation récente des ultrasons et de l’effet Dopler, en vertu duquel les caractères de l’écho varient avec le mouvement de la structure responsable de la réflexion, permet de transformer en un signal sonore les mouvements du cœur fœtal et de la circulation intracardiaque de l’embryon dès la 12^e semaine d’aménorrhée.

Examen dans les derniers mois

À partir du 5^e mois, le diagnostic est beaucoup plus facile.

• Le contact des membres fœtaux avec la paroi utérine donne naissance à une sensation de frôlement que les femmes perçoivent dès 4 mois et demi (« il bouge »). L’impression est tantôt d’un choc isolé, tantôt d’un déplacement en masse. Les membres inférieurs du fœtus ont les mouvements les plus forts et les plus amples.

• L’examen clinique du médecin peut alors recueillir des signes importants. L’aspect général de la femme enceinte est bien particulier. L’abdomen pointe en avant, augmente de volume. L’ombilic se déplisse. La femme debout prend une attitude cambrée : elle porte ses épaules en arrière, et la lordose lombaire s’accentue. La mensuration à l’aide d’un centimètre permet d’apprécier si la hauteur de l’utérus se développe proportionnellement avec l’âge de la grossesse : 20 cm à 5 mois, 24 cm à 6 mois, 28 cm à 7 mois, 30 cm à 8 mois et 33 cm à terme. Le palper renseigne sur la forme, la consistance et la tension de l’utérus. Il permet de percevoir les mouvements du fœtus, son ballottement dans le liquide amniotique et ses différentes régions (tête, dos, siège). L’auscultation du cœur fœtal à l’aide d’un stéthoscope obstétrical permet d’entendre à partir de 4 mois et demi un rythme à 130-140 battements par minute, très particulier par l’absence de grand silence entre les deux temps de la révolution cardiaque ; ce rythme est dit « fœtal » ou « pendulaire » (semblable au rythme d’un réveil). Ces bruits du cœur augmentent de netteté avec l’âge de la grossesse. Le toucher vaginal, outre qu’il donne des renseignements sur l’état du col, du vagin et du bassin osseux, peut permettre de reconnaître la partie fœtale qui se présente.

• À partir du 4^e mois, la radiographie est capable d’apporter une preuve irréfutable de la grossesse en montrant l’image du squelette du fœtus. Le point d’ossification de l’extrémité inférieure du fémur apparaît généralement au début du 9^e mois et permet d’affirmer que l’enfant est viable (point de Béclard). La radiopelvimétrie permet d’étudier quantitativement les dimensions du bassin osseux.

Hygiène de la grossesse

La ration alimentaire doit être suffisante et bien équilibrée, en tenant compte des besoins du fœtus, qui sont de l’ordre de 100 à 150 calories les premiers mois, de 300 à 400 dans les derniers. On peut ainsi estimer les besoins calorifiques à 2 500 calories en moyenne par jour. Les féculents et les graisses seront données en quantité modérée. Par contre, il faut de 80 à 90 g de protéines par jour, que la femme trouvera dans le lait, le fromage blanc, la viande et les œufs. Le régime doit être varié et équilibré, mais, pendant le dernier trimestre, un certain nombre d’aliments, tels les crustacés, les coquillages, les poissons fumés, le caviar, le gibier, la charcuterie, le foie gras, les truffes, la triperie, les apéritifs et les alcools, seront interdits. Le régime sans sel, ou désodé, trouve des indications particulières à partir de la seconde moitié de la grossesse. Ce régime sera modéré ou sévère selon l’importance de la prise de poids.

La prise de poids des femmes enceintes doit, en effet, être contrôlée par des pesées mensuelles. Après un amaigrissement habituel léger, de 1 à 2 kg dans les premiers mois, la courbe de poids se stabilise pour remonter progressivement à la moyenne de 1 à 1,5 kg par mois. La prise de poids optimale à terme est de 9 kg.

L’exonération intestinale régulière doit être assurée par l’usage de laxatifs doux. Le tabac doit être supprimé ou réduit à un minimum de 3 à 4 cigarettes par jour, car son retentissement sur le poids de l’enfant à la naissance est significatif. Du point de vue de l’hygiène vestimentaire, la femme doit se préserver du froid et de l’humidité. Elle portera un soutien-gorge adaptable à l’augmentation des seins et des chaussures à talon bottier. Quant au port de la ceinture abdominale, il n’est utile que dans les derniers mois et chez des multipares à paroi distendue. Cette ceinture devra toujours laisser libre la partie sus-ombilicale de l’abdomen.

Les bains en baignoire ne seront tolérés que s’ils ne sont pas trop chauds. Ils seront remplacés avantageusement par des douches tièdes. Les injections vaginales ne seront pratiquées que sur indication médicale.

Les voyages entraînent toujours un risque d’interruption de la grossesse. Ils ne sont donc pas conseillés pendant les trois premiers et les deux derniers mois de la grossesse.

Les rapports sexuels sont autorisés à une fréquence modérée jusqu’au début du 8^e mois.

Si la législation prévoit que la femme enceinte peut cesser son travail 6 semaines avant la date du terme, il est souvent nécessaire de l’arrêter plus tôt, vers le 7^e mois.

La surveillance médicale de la grossesse a apporté un progrès considérable dans le dépistage des anomalies et des complications de la grossesse. Les consultations prénatales comportent : la surveillance du poids, des urines, de l’état général et de la pression artérielle ; le dépistage de l’iso-immunisation Rhésus, des infections vaginales ; la surveillance du développement de l’utérus, des bruits du cœur fœtal et de la présentation ; le dépistage des disproportions fœto-pelviennes. Cette surveillance normale permet de dépister les grossesses dites « à haut risque » (voir plus loin), qui nécessitent une surveillance beaucoup plus complète et étroite.